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分类号:R563.9学校代码:10392学科专业代码:105101学号:2012030099硕士学位论文100例病理确诊的肺隐球菌病的临床分析ClinicalAnalysisof100CasesofPulmonaryCryptococcosisDiagnosedbyPathology学位类型：临床医学硕士所在学院：协和临床医学院申请人姓名：叶向丽学科、专业：内科学(呼吸)导师：林挺岩教授研究起止日期：2015年5月至2016年3月答辩委员会主席：陈愉生教授答辩日期：2016年05月19日二○一六年五月 目录英文缩略词表……………………………………………………......1中文摘要……………………………………………………………...2英文摘要………………………………………………………….….4前言…………………………………………………………………..7研究对象与方法……………………………………………………..8结果....................................................................................................91.一般资料.................................................................................92.易感因素..........................................................................103.临床表现……….……………………………………………114.胸部影像学表现……………………………………………..115.实验室检查…………………………………………………..166.诊断方法……….……………………………………………167.病理学特点…………………………………………………..168.治疗方案与预后………..……………………………………..17讨论………………….………………………..……………………...19结论…………….……………………………..……………………...30参考文献……….……………………………..……………………...31综述…………….……………………………..……………………...36致谢…………….……………………………..……………………...46 英文缩略词表缩略词英文全称中文全称PCPulmonarycryptococcosis肺隐球菌病HIVHumanimmunodeficiencyvirus人类免疫缺陷病毒AIDSAcquiredimmunedeficiencysyndrome艾滋病经纤维支气管镜肺活TBLBTransbronchiallungbiopsy检PCNBPercutaneousneedlebiopsy经皮肺穿刺活检Positronemissiontomography-正电子发射计算机断PET-CTComputedtomography层成像欧洲癌症研究治疗组Europeanorganizationforresearchand织及美国国家过敏症EORTC/MSGtreatmentcancer/Mycosesstudygroup与传染病研究所霉菌病研究组SUVmaxMaximalstandarduptakevalue标准化最大摄取值LATLatexagglutinationtest乳胶凝集试验IDSAInfectiousdiseasessocietyofAmerica美国感染病学会超声内镜引导下的经Endobronchailultrasound-EBUS-TBNAtransbronchialneedleaspiration支气管针吸活检VATSVideoassistedthoracoscope电视胸腔镜1 100例病理确诊的肺隐球菌病的临床分析中文摘要目的通过对100例病理确诊的肺隐球菌病患者的临床资料分析，总结经验，以期提高肺隐球菌病诊治水平。方法选取2012年1月至2015年9月福建医科大学附属协和呼吸科及胸外科明确诊断为肺隐球菌病的100例患者，查阅所有患者的病例资料，制作调查表，整理数据，结合免疫功能状态进行统计学分析，研究其一般资料、易感因素、临床特征、影像学表现、诊断方法、治疗方案及预后。采用SPSS16.0统计软件进行分析。结果1.纳入研究100例，其中57例为男性患者，43例为女性患者。年龄范围在30-75岁,平均年龄51.32±11.02岁，40-60岁为高发病年龄段。2.99例患者均无明确的鸟粪、霉土等接触史，1例有鸟类接触史。33例无任何基础疾病，67例伴有1种或多种基础疾病，以恶性肿瘤、高血压、糖尿病多见；5例使用免疫抑制剂或激素。3.67例患者无症状，33例患者有下列症状中的一种或多种：咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、气促、发热、乏力、盗汗、消瘦。4.影像学表现：100例患者中98例为结节/肿块影，其中单发32例，多发66例；2例为混合型。病灶主要位于外周（61.00%）、胸膜下（52.00%）及双下肺（50.00%）；病灶伴随征象中以毛刺征及分叶征最常见。男女两组、免疫功能正常和免疫功能受损组在病灶的肺叶分布及病灶的数量统计上均无显著差异。5.19例患者行血清隐球菌乳胶凝集试验，其中5例阳性，14例阴性。6.97例患者行电视胸腔镜下肺楔形切除术，2例行经纤维支气管镜肺活检，1例行CT引导下经皮肺穿刺活检。7.100例患者病理均表现为炎性肉芽肿，在多核巨噬细胞、类上皮细胞内外可见真菌孢子，10例伴有坏死，1例伴有钙化，PAS染色阳性率99%，六胺银染色阳性率99%，粘液卡红染色阳性率76%，所有组织抗酸染色均阴性，综上所述，确诊为隐球菌感染。8.治疗方式以手术+术后抗真菌药物治疗为主，其中72例接受了抗真菌药物治2 疗，用药方式多数为单药序贯，疗程3个月-12个月不等，平均疗程为6.39±2.15个月。100例患者中随访80例，随访时间为3个月至1年，其中：29例患者痊愈，51例患者好转，无复发或死亡。结论肺隐球菌病以中年多发，在免疫功能正常或受损的人群中均可发病。临床症状和影像学表现缺乏特异性，主要依靠肺组织活检病理确诊，血清隐球菌荚膜抗原测定可作为协助诊断的无创检查方法。抗真菌药物治疗疗效显著。关键词肺隐球菌病，临床特点，诊断，治疗3 ClinicalAnalysisof100CasesofPulmonaryCryptococcosisDiagnosedbyPathologyAbstractObjectiveInordertosumupexperienceandimprovethelevelofdiagnosisandtreatmentofpulmonarycryptococcosis,theclinicaldatawhichcomefrom100casesofpulmonarycryptococcosisdiagnosedbypathologywasanalyzed.ResearchobjectandmethodPatientsdefinitelydiagnosedwithpulmonarycryptococcosisatthedepartmentofrespirationandthoracicsurgeryinFUJIANMedicalUniversityunionHospitalbetweenJanuary2012andSeptember2015wereselected.Theclinicaldataofallpatientswithpulmonarycryptococcosiswasreviewed,thenthequestionnairewasmade,datawasprocessed,atlast,statisticalanalysiswasperformedaccordingtothestateofimmunefunction.Thepaperstudiesthegeneralinformation,predisposingfactors,clinicalmanifestations,radiolo-gicalfindings,diagnosticmethods,treatmentsandprognosis.SPSS16statisticalsoftwarewasusedforanalysis.Result1.100patientswereenrolledintheresearch,including57malesand43females.Theagerangedfrom30to75yearsold.Themean(±SD)ageofthemwas51.32±11.02years,thehighincidenceofageswere40to60yearsold.2.99patientshadnoclearcontacthistory:suchasguano,badsoilandsoon,and1patienthadhistoryofexposuretobirds.33caseshadnoanybasicdiseases,and67casesaccompaniedbyoneormoreunderlyingdisease,amongtheunderlyingdisease,malignanttumor,hypertensionanddiabeteswereseenmore.5patientsusedimmunosuppressiveagentsorcorticosteroids.3.67patientswereasymptomatic,therest33patientshadoneormoreofthefollowingsymptoms:cough,expectoration,hemoptysis,chestpain,shortnessofbreath,fever,fatigue,nightsweats,emaciation.4.Imagingperformance：98casespresentednodule/massshadow,including32casesofsinglenodulesormasses,66casesofmultiplenodulesormasses,the4 remainingtwocasespresentedwidespreadandmixedpatterns.Thelesionsweremainlylocatedintheperipheralregion(61.00%),subpleuralarea(52.00%),andbothlowerlung(50.00%),themostcommonconcomitantsignsofthelesionswerelobulationandspeculation.Therewerenosignificantdeviationsoftheinvolvedlunglobedistributionandthenumberoflesionsbetweenthesex,soweretheimmunocompetentgroupandtheimmunocompromisedgroup.5.19patientshadserumlatexagglutinationtestforcryptococcus,5caseswerepositive,14caseswerenegative.6.Pulmonarywedgeresectionbyvideo-assistedthoracoscopewasdonefor98patients,transbronchiallungbiopsywasdonefor2patients,andpercutaneousneedlebiopsyguidedbyCTwasdonefor1patients.7.Thepathologyof100patientsshowedinflammatorygranuloma,fungalsporescanbeseeninsideandoutsidethemultinucleatedgiantcellsorepithelioidcells，10casesaccompaniedbynecrosis,1caseaccompaniedbycalcification.ThepositiverateofPASstainingwas99%,thepositiverateofmethenaminesilverstainingwas99%,thepositiverateofMayer'sdyeingwas76%.Alltissues’acidfaststainingwerenegative,accordingtotheabove,allpatientswerediagnosedascryptococcosis.8.For100patients,themaintreatmentwassurgery+antifungaldrugtherapyafteroperation,ofwhich72casesreceivedantifungaltreatment,themajorityofmedicationwaywassingleagentsequence,thecourseoftreatmentrangedfrom3monthsto12months,theaveragecourseoftreatmentwas6.39±2.15months.80casesin100caseswerefollowedupfor3monthsto1years,ofwhich:29caseswerecured,51casesimprovedbetter,0casesreappearedand0casesdied.ConclusionThepulmonarycryptococcosismainlyinvolvesmiddle-aged,itcanbefoundintheimmunocompetentandtheimmunocompromisedpeople.Theclinicalsymptomsandimagingfindingsarelackofspecificity,thedefinitediagnosisisprimarilydependentonlunghistopathology,thetestofserumcryptococcalcapsularantigencanbeusedasanon-invasivemethodtoassistdiagnosis.Thecurativeeffectof5 antifungaldrugtherapywassignificant.Keywordspulmonarycryptococcosis,clinicalcharacteristics,diagnosis,Treatment6 100例病理确诊的肺隐球菌病的临床分析前言肺隐球菌病(Pulmonarycryptococcosis，PC)作为一种急性、亚急性或慢性肺部真菌感染性疾病，通常是由新生隐球菌、格特隐球菌感染引起的。1924[1][2]年，Sheppe等第一次报道了肺隐球菌病。1981年，朱永奋等人报道了我国第一例肺隐球菌病。近年来，随着社会人口老龄化；血液病、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒（Humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染/艾滋病（Acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）等患者的增加；骨髓及器官移植的开展；广谱抗生素、免疫抑制药物、放射治疗、肿瘤化疗药物等广泛使用；肺真菌病的发病率呈不断上升的趋势。它的主要致病菌有：隐球菌、曲霉菌以及念珠菌等。国内研究显示肺部隐球菌感染已经成为肺真菌感染的重要组成部分，其感染率仅[3]次于曲霉菌。屈晶晶等研究经病理诊断的90例肺真菌病，结果显示：引起肺真菌病前4位的病原体分别是：曲霉菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌；罗[4]百灵的研究也得出同样的结论：59例肺真菌病患者中，致病菌为曲霉菌的有30例(55.6%)，隐球菌的有15例(27.8%)。患有肺隐球菌病的人群具有显著的异质性，既往报道显示PC多发生于免疫缺陷者，但近年来有越来越多的免疫[5-6]功能正常的人群感染肺隐球菌病。有研究显示：免疫功能受损者，尤其是HIV感染者，PC的发病率约为6%～10%，而免疫功能正常者，PC的发病率约为0.4/10万～0.9/10万。肺隐球菌病在国外己成为AIDS常见并发症之一，若未能及时诊断与治疗，死亡率极高。随着经支气管镜肺活检（Transbronchiallungbiopsy，TBLB）、经皮肺穿刺活检（percutaneousneedlebiopsy，PCNB）、内科胸腔镜、电视胸腔镜手术、纵隔镜、正电子发射计算机断层显像（Positronemissiontomography-Computedtomography，PET-CT）等诊断方法的增多；人们例行体检意识提高；医务工作者对隐球菌病的认识水平不断的提高；肺隐球菌病诊断率不断提高。但肺隐球菌病无典型的临床表现，影像学表现多种多样；缺乏行之有效的无创检测方法，故而直接检出病原体概率极低；临床上极易误诊为肺癌、肺炎、肺结核等疾病，尤其在免疫功能正常者中PC的误诊率、漏诊率较7 高，临床上很难早期明确诊断，常需通过病理学才能最终明确诊断。本文回顾性研究分析了我院经病理学明确诊断的100例肺隐球菌病患者的临床资料、影像学特征、诊断及治疗，分析比较不同免疫状态下PC患者的临床特点，旨在探讨不同免疫状况人群中该病的相同点与不同点，提高临床医师对该病的临床诊治水平。研究对象与方法1研究对象2012年1月至2015年9月福建医科大学附属协和医院呼吸科及胸外科诊断为肺隐球菌病患者，参考2008年欧洲癌症研究治疗组织及美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组（Europeanorganizationforresearchandtreatmentcancer/Mycosesstudygroup,EORTC/MSG）《侵袭性真菌病修改定义》以及2007年我国《肺真菌病诊断和治疗专家共识》的诊断标准：正常无菌部位(黏膜除外)穿刺或活检取得的肺组织标本经组织病理、细胞病理学或直接显微镜检查见荚膜芽生酵母（隐球菌）；经无菌操作法自临床或影像学显示有感染证据的正常无菌部位取得的标本(包括新鲜留置(<24h)引流标本)，如：肺组织标本、胸腔积液培养有隐球菌生长。所有病例均为经组织病理学诊断的病例。排除对象：艾滋病病毒感染者、骨髓移植者、器官移植者及血液系统恶性肿瘤者。患者若出现以下任何一种情况,均认定为其有免疫功能受损：恶性肿瘤、使用免疫抑制药物（免疫抑制剂、激素三个月以上）、糖尿病伴有器官损害、呼吸系统基础疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺结核、间质性肺炎、结节病等）、[7-8]粒细胞缺乏状态、肝硬化等。2研究方法2.1原始数据釆集2.1.1一般资料记录患者姓名、性别、年龄、住院号、入院科室、发病日期(出现考虑与肺隐球菌病的有关的临床征象)、入院日期、诊断日期、初步诊断、最终诊断及总住院天数等。2.1.2宿主因素8 记录患者的吸烟史、鸽粪等相关接触史、免疫抑制药物应用史、基础疾病史以及既往疾病相关治疗情况等。2.1.3影像学检査收集胸部影像学资料（主要为胸部CT，少数为PET-CT）进行评价。记录肺部病灶位置、病灶类型（结节、肿块、渗出或实变等），结节或肿块数目、大小、边缘（有无毛刺或分叶），有无空洞、钙化、胸膜凹陷征、胸腔积液、肺门纵隔淋巴结情况及增强有无强化等，并记录头颅MRI或头颅CT结果。2.1.4实验室诊断方法肿瘤标记物检查：留取血清标本，采用全自动免疫化学分析系统检测。正常参考值:癌胚抗原（CEA）（<5ng/ml）。血清隐球菌乳胶凝集试验：外送北京海思特公司行乳胶凝集试验，对隐球菌的荚膜多糖抗原进行定性检测。2.1.5组织病理学诊断方法记录肺隐球病患者组织病理学方法：包括经支气管镜肺活检、经皮肺穿刺、电视胸腔镜手术切除。2.1.6病理学特点记录肺隐球菌病的病理学特点：包括病理类型，特殊染色如PAS、六胺银、粘液卡红染色结果。2.1.7治疗方案与随访情况记录患者使用抗真菌药物种类、剂量、途径及疗程，治疗后复查肺部CT情况。出院后的患者资料通过门诊随访及住院复查来获取，随访的截止时间为2015年12月。2.2统计学分析采用SPSS16.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以平均数±标准2差来描述。计数资料以构成比n（%）来描述,使用χ检验（P<0.05时有统计学差异）。9 结果1一般资料1.1性别、年龄纳入研究的100例患者中，57例为男性，43例为女性，男女比例1.33：1。年龄范围在30-75岁,平均年龄51.32±11.02岁，其中30-40岁16例，40-50岁27例，50-60岁例36例，60-70岁16例，70-80岁5例，总体上40-60岁为高发病年龄段,包含了63%的患者。男女年龄分布为正态分布。不同性别组2年龄相比无统计学差异（χ=0.122，P=0.727）。年龄分布情况如图1所示：252015男人数女105030-40岁40-50岁50-60岁60-70岁70-80岁年龄段图1100例PC患者年龄分布图1.2吸烟史100例患者中31例有吸烟史，均为男性，吸烟时间10-40年不等，吸烟指数100-600之间。2易感因素2.1接触史99例患者均无明确的鸟粪（特别是鸽粪）、发霉土壤、腐烂蔬菜及桉树花等接触史，1例患者有鸟类接触史。2.2基础疾病100例患者中33例无任何基础疾病，67例伴有1种或多种基础疾病，基础疾病中以恶性肿瘤最多见、共20例，其他依次为：高血压19例、糖尿病12例（其中3例与恶性肿瘤并存）、慢性乙型肝炎8例，结缔组织病5例，冠心病、胸腺瘤各2例，肺结核1例，重症肌无力1例，垂体瘤1例，纯红再障1例，食管神经鞘瘤1例，1例为变应性血管炎，5例使用激素或免疫抑制剂（4例使用激素者分别为重症肌无力、变应性血管炎、白塞病及发热患者，其中1例与恶性肿10 瘤并存，1例因白塞病使用激素及免疫抑制剂）；免疫功能正常者为66例，免疫功能受损者为34例。PC患者基础疾病分布情况如表1所示：表1PC患者基础疾病分布情况基础疾病名称例数患病率基础疾病名称例数患病率（%）（%）恶性肿瘤2020.00高血压1919.00糖尿病1212.00慢性乙型肝炎88.00结缔组织病55.00冠心病22.00胸腺瘤22.00肺结核11.00重症肌无力11.00垂体瘤11.00纯红再障11.00食管神经鞘瘤11.00变应性血管炎11.00---3临床表现100例患者中67例无相关临床症状，因体检行胸片或肺部CT检查，结果提示肺部阴影而就诊；其余33例有临床症状，症状轻微、无特异性，可表现为下列症状中的一种或多种：咳嗽、咳痰、胸痛，咯血，全身乏力、盗汗、消瘦。所有患者均无中枢神经系统症状（如头晕、头痛、恶心、呕吐等）。所有患者体格检查未见明显阳性体征（包括肺部及中枢神经系统）。33例有症状患者各种症状所占比例情况见表2所示：表233例有症状PC患者各种症状所占比例症状例次发生率（%）咳嗽、咳痰2525.00胸痛1212.00咯血33.00气促22.00发热11.00乏力、盗汗、消瘦22.0011 4胸部影像学表现4.1病灶形态及数量情况目前肺隐球菌病的CT表现主要分为五型：结节/肿块影、斑片浸润影、混合型、弥漫粟粒影、间质性肺炎。本资料100例PC患者中98例为结节/肿块影，其中32例为单发结节/肿块影，66例为多发结节/肿块影；2例为混合型。100例患者病灶类型构成比例情况详见表3。表3100例患者病灶类型构成比例情况病灶类型例数构成比（%）结节/肿块影单发3232.00多发6666.00混合型病变22.00本资料中3例典型PC影像学表现：1例患者CT表现为单发肿块，肿块可见分叶征；1例患者CT表现为单发肿块，位于胸膜下，肿块内可见空洞；1例患者CT表现为双肺多发结节，详见图2、图3、图4a、图4b、图4c、图4d所示：图2单发肿块图3单发肿块并空洞图4a右上肺多发结节图4b左上肺与右下肺多发结节12 图4c双下肺多发结节图4d双下肺多发结节4.2病灶肺叶分布情况100例PC患者病灶主要位于外周（61.00%）、胸膜下（52.00%）及双下肺（50.00%），右下肺多于左下肺；47.00%患者病灶位于右肺，28.00%病灶位于左肺，25.00%病灶累及双肺；总体病灶分布特点为：右肺较左肺多见，单叶多于多叶，下叶较中上叶多见。100例PC患者病灶肺叶分布情况如表4所示：表4100例PC患者病灶肺叶分布情况肺叶例数（%）分布左肺右肺双肺总计上叶4（4.00%）8（8.00%）3（3.00%）15（15.00%）中叶-3（3.00%）-3（3.00%）下叶21（21.00%）27（27.00%）2（2.00%）50（50.00%）多叶3（3.00%）9（9.00%）20（20.00%）32（32.00%）总计28（28.00%）47（47.00%）25（25.00%）100（100%）4.3病灶伴随征象病灶伴随征象中以毛刺征及分叶征最常见，发生率分别为15.00%及10.00%，其他征象发生率如下：胸膜凹陷征8.00%，空洞5.00%，钙化3.00%，空泡征1.00%，纵隔淋巴结肿大1.00%；52例行增强CT，26例出现强化，26例未见强化。100例患者病灶伴随征象发生率详见表5。表5100例患者病灶伴随征象发生率伴随征象例次发生率（%）毛刺征1515.0013 表5100例患者病灶伴随征象发生率（续）伴随征象例次发生率（%）分叶征1010.00胸膜凹陷88.00空洞55.00钙化33.00纵隔淋巴结肿大11.00空泡征11.00增强（n=52）有强化2650.00无强化2650.004.4性别与病灶肺叶分布及数量关系男、女两组病灶分布均表现为：单肺、单叶多于双肺、多叶，右肺多于左肺，下叶多于中、上叶，男女两组在病灶肺叶分布及病灶的数量统计上均无显著差异（P>0.05）。男、女患者病灶肺叶分布及病灶数量比较情况如表6示：表6男、女患者病灶肺叶分布及病灶数量比较情况2男性n=57女性n=43χP值例数构成比例数构成比双肺1526.32%1023.26%0.1220.726单肺4273.68%3376.74%左1433.33%1442.42%0.6530.419右2866.67%1957.58%多叶2035.09%1739.53%0.2080.648单叶3764.91%2660.47%上叶616.22%623.08%0.2870.592中叶25.40%13.85%下叶2978.38%1973.07%单发2035.09%1227.91%0.5810.446多发3764.91%3172.09%14 4.5免疫状态与病灶肺叶分布及数量关系无论是免疫功能正常还是免疫功能受损组在病灶肺叶分布及数量上均有以下规律：单肺、单叶多于双肺、多叶，下叶多于中上叶，多发病灶多于单发病灶；免疫功能正常组与免疫功能受损组相比较，病灶的肺叶分布（单肺、双肺，单叶、双叶，上、中、下叶，单发或多发）及病灶的数量统计学上均无显著差异（P>0.05）。不同免疫状态与病灶肺叶分布及数量关系情况如表7所示：表7不同免疫状态与病灶肺叶分布及数量关系免疫功能正常组免疫功能受损组2n=66n=34χP值病例数构成比病例数构成比双肺1522.73%1029.41%0.5350.465单肺5177.27%2470.59%左1937.25%937.50%0.0000.984右3262.75%1562.50%多叶2334.85%1441.18%0.3850.535单叶4365.15%2058.82%上叶818.61%420.00%0.0220.881中叶24.65%15.00%下叶3376.74%1575.00%单发2334.85%926.47%0.7240.395多发4365.15%2573.53%4.6PET-CT检查表现有10例行PET-CT检查，6例无放射性摄取，4例有放射性摄取，标准化最大摄取值（SUVmax，Maximalstandarduptakevalue）分别为1.1、3.0、5.5、2.0，其中8例可能为炎性肉芽肿性病变，另外2例可能为恶性肿瘤。1例患者术前行PET-CT检查提示右肺上叶高代谢结节，SUVmax为3.0，术前考虑恶性肿瘤可能，行胸腔镜肺楔形术，术后病理提示肺隐球菌病，PET-CT所见如图5所示：15 图51例PC患者PET-CT示右肺上叶高代谢结节4.7头颅MRI或头颅CT检查88例患者行头颅影像学检查均未见明显异常，其中79例行头颅MRI、9例行头颅CT。5实验室检查所有患者均行血清癌胚抗原测定，其中2例癌胚抗原升高，分别为13.2ng/ml、6.3ng/ml，98例阴性；19例患者行隐球菌乳胶凝集试验测定血清隐球菌荚膜抗原，阳性5例，阴性14例，阳性率26.32%，术前阳性1例，术后测定阳性3例，术前及术后阳性测定1例，术前阴性1例，术后阴性13例。6诊断方法97例患者行电视胸腔镜下肺楔形切除术，2例行TBLB，1例行PCNB，术后及活检组织行病理检查。7病理特点100例患者病理均表现为炎性肉芽肿，10例伴有坏死，1例伴有钙化，在多核巨噬细胞、类上皮细胞内外可见真菌孢子，HE染色孢子呈不着色的圆形、大小不一的空泡状小体，PAS染色可见隐球菌胞壁被染成红色，六胺银染色可见胞壁被染成黑色，粘液红染色可见胞壁和荚膜被染成红色，PAS染色阳性率99%，六胺银染色阳性率99%，粘液卡红染色阳性率76%，所有组织抗酸染色均16 阴性，综上所述，确诊为隐球菌感染。附图6-8：PC患者的病理图片如下所述：图6：HE染色图7：粘液卡红染色阳性图8：HE染色图9：PAS染色阳性8治疗方案与预后8.1治疗方案免疫功能正常及免疫功能受损组主要治疗方式均为手术+术后药物治疗（发生率分别为63.64%及64.71%），其次为单纯手术治疗（发生率分别为27.27%及29.41%），单纯药物治疗仅见于免疫功能正常组。其中，有72例患者接受了抗真菌药物的治疗，治疗疗程从3个月至12个月不等，平均疗程为6.39±2.15个月。在使用抗真菌药物治疗过程中，11例患者出现了肝功能异17 常的副作用，10例患者经保肝治疗肝功能恢复正常，1例患者因肝功能损害加重而停药。100例PC患者治疗方式分布情况如表8所示：表8100例PC患者治疗方式分布表免疫功能正常组免疫功能受损组合计（n=66）（n=34）（n=100）病例数发生率病例数发生率病例数发生率单纯手术治疗1827.27%1029.41%2828.00%单纯药物治疗34.54%00.00%33.00%术前药物治疗11.52%12.94%22.00%术后药物治疗4263.64%2264.71%6464.00%术前后药物治疗23.03%12.94%33.00%72例患者给予抗真菌药物治疗，用药方式以单药序贯（静脉+口服）为主，共有69例。具体用药方式情况详见表9。表972例患者用药方式分布表用药方式病例数发生率单药序贯6995.83%单药静脉22.78%单药口服11.39%8.2随访与预后100例患者中随访80例，随访时间为3个月至1年，截止随访时间2015年12月，有20例失访，未能进行治疗效果的评估。其中，痊愈29例（36.25%），好转51例（63.75%），复发0例，死亡0例。42例患者治疗后有肺部CT随访材料，6例病灶有缩小，其中3例单纯药物治疗，3例为多发病灶行部分手术切除术后；另外36例手术切除术后复查肺部CT未见新病灶复发。附：1例患者治疗过程中肺部CT变化，见图10、图11、图12所示。患者治疗前查肺部CT示：双上肺各见一肿块、双肺多发斑片影，经抗真菌治疗1个半月及3个半月分别复查肺部CT，结果示各个层面肿块及斑片影明显吸收。18 图10患者起病时肺部CT表现图11治疗1个半月后复查肺部CT表现图12治疗3个半月后复查肺部CT表现讨论1病原学隐球菌为一种单细胞酵母菌，包括30余种，于1894年首次由意大利学者[9]Sanfelice从桃汁中分离出来。根据荚膜多糖抗原的不同，新生/格特隐球菌可分为5个血清型，即A型、B型、C型、D型及AD型。新生隐球菌主要包括19 新生变种（A型）、格鲁比变种（D型）及两者之间的杂合子（AD型），中国以新生变种为主。现格特隐球菌（B型、C型）被独立划分为一个种，此前[10]隶属于新生隐球菌的一个变种。大部分隐球菌对人类不致病，但新生隐球菌[11]及格特隐球菌可引起人类感染。人体的许多组织器官均可受到隐球菌侵犯，中枢神经系统被认为是最常见的感染部位，肺部次之，此外皮肤、骨骼等部位也可被隐球菌感染。新生隐球菌属于条件致病菌，它作为一种环境真菌广泛分布在自然界中[10]，其分布无地域差别，可出现在土壤、水果、蔬菜、树干和鸟粪尤其是鸽粪中；而格特隐球菌主要分布于亚热带、热带地区，多数从桉树等树木中分离出[12]来。新生隐球菌易感染免疫功能受损者，如HIV、器官移植、恶性肿瘤患者；[11][13]而格特隐球菌多感染免疫功能正常者，也更易侵犯脑实质。格特隐球菌曾引起地处温带的加拿大哥伦比亚省温哥华岛无明显免疫功能受损的人群感染[14]隐球菌的暴发疫情，因此，世界范围内，人们对格特隐球菌感染越发地关注。人类主要通过吸入空气中无荚膜的新生隐球菌孢子而致病。新生隐球菌的[15]主要致病因素有：荚膜、黑色素、磷脂酶及其能在37℃环境生长的能力等。隐球菌侵入人体后是否致病主要取决于宿主的免疫状态和隐球菌的毒力和数[16]量。有文献指出：隐球菌侵入肺部后，可产生3种结果:(1)隐球菌定植:在有慢性肺部疾病患者(如慢性阻塞性肺病)中常见，它可以定植在气道或肺泡等部位,无任何临床症状,也不产生影像学改变；(2)隐球菌聚集：指病原体在肺泡腔内生长，但并不导致机体产生炎症反应；(3)肉芽肿性感染：与上述两种结果不同，此种情况下隐球菌可引起机体的炎症反应，多表现为慢性肉芽肿性病变，这也是肺部影像学（即X线胸片和胸部CT）表现的病理学基础。2发病人群本研究显示PC好发于中年，发病年龄高峰为40-60岁，男性患者多于女[17]性患者，男女比例为1.33:1，这与既往相关文献报道符合。男性患者较[18]女性患者多，考虑可能与两者生理学上和免疫系统差异有关。已有动物实验提示，这种差异可能与性激素密切相关，并且性激素能够调节免疫应答。另本研究中有54.39%男性患者有吸烟史，可能吸烟会导致呼吸道局部的防御功能下降，从而导致男性更易受隐球菌侵袭。20 3易感因素3.1接触史目前相关研究显示各种腐生物质（如鸟粪、土壤、鼠粪、霉烂蔬菜、水果等）以及桉树花的接触史为PC易感因素之一，既往临床医生也常常根据有无相关密切接触史来初步判定PC感染的可能性并由此制定下一步的诊疗方案。[17]国内有一针对肺隐球菌病临床表现的Meta分析显示：86.4%患者无鸟粪、土壤接触史，本研究表明99%患者无鸟粪、土壤、桉树花等接触史，与文献的报道相符，也进一步提示不能将有无接触史作为诊断或排除肺隐球菌病的前提，否则极易导致误诊或漏诊的发生。3.2基础疾病既往研究报道糖尿病、恶性肿瘤、长期使用激素或免疫抑制剂等为PC的易感因素。本资料显示：67%患者有一种或多种基础疾病，以恶性肿瘤、高血压、糖尿病多见，但这些疾病本身在人群中就是发病率较高的慢性病，其继发PC感染的风险尚需行下一步研究；且不同疾病中PC发病情况尚不清楚，在以后的工作中需进一步阐明；此外，需要将PC患者和其他人群合并此类慢性[17]疾病，进行进一步分析、比较。国内有研究报道：69.7%患者无基础疾病史，本研究显示33%患者无基础疾病病史，34%患者免疫功能正常，这表明隐球菌已远非过去的所说的“条件致病菌”，即使在免疫功能健全人群中，仍需高度警惕肺隐球菌病的发生。近来，越来越多的文献报道免疫健全的隐球菌病，免疫功能健全的人群出现肺隐球菌病增多的原因考虑以下可能：（1）居民小区及公园饲养鸟禽类（尤其是鸽子），土壤中带隐球菌的鸽粪增多；随着大规模城市基础建设的开展，家庭空调的广泛使用，导致飞尘污染增多；人们短期内大量吸入或反复吸入肺隐球菌孢子的概率增大。有文献报道，健康人群在较短时间内若吸入大量的隐[19]球菌微生物病原体，也可能导致新生隐球菌肺炎。（2）随着生活水平的提高，人们对健康意识提高，常规体检（如查胸片、胸部CT）增多，有利于发现无症状PC患者；随着有关肺隐球菌病文献报道的增多，医务人员对PC的认识水平提高，各种无创或微创检查技术的广泛开展，均有利于PC的诊断。21 4临床表现肺隐球菌病患者的临床表现差异较大，可表现为从无症状的肺部结节、肿块影到严重的急性呼吸功能衰竭。有症状的患者可表现为咳嗽、咳痰，胸闷、胸痛，咯血，气促，发热，盗汗、消瘦、乏力等。肺隐球菌病临床表现可分为三型：（1）无症状型：常因体检或偶然发现肺部阴影而就诊。（2）急性型：多见于HIV患者，主要症状为高热、气促，多表现为重症肺炎，常伴有急性呼吸衰竭。（3）慢性型：起病较隐匿，常表现为非特异性症状，如咳嗽、咳痰等。国外MiChell还曾报道肺尖肿瘤综合征、上腔静脉阻塞综合征、嗜酸粒［20］细胞性肺炎、气胸、纵隔气肿以及病变侵犯胸壁等PC患者罕见临床表现。［21］国外ShotaroOkachi等人还曾报道1例巨大纵隔隐球菌病。ToshikiTanakad［22］等还报道罕见的无胸腔积液的胸膜隐球菌病。目前本资料的所有患者均未见上述罕见表现，在以后的临床工作中需加以注意。本研究提示：大多数患者（67%）发病时无明显症状，常因体检偶然发现而就诊，仅有33%患者有非特异性临床症状如咳嗽、咳痰、发热等，全部患者体格检查均无明显阳性体征，这说明了肺隐球菌病的症状与体征无特异性，难与肺炎、肺结核、肺癌等疾病症状相鉴别，给临床诊断带来了困难。有研究报[23]道发现，约1/3免疫功能正常的PC患者在确诊是缺乏临床症状。本资料显示59.09%免疫功能正常的肺隐球菌患者就诊时缺乏临床症状。患者起病时多无明显症状，考虑原因如下：新生隐球菌本身不产生毒素，且其主要的毒力因子［24]荚膜多糖能抑制白细胞反应，这可能为引起无症状的原因之一；此外，免疫功能正常者，其主要病理类型是炎性肉芽肿型，急性炎症反应很轻，病原体侵入肺部后，主要表现直接占据和压迫组织，不引起组织出血、梗死或坏死等，［25-26]从而常常表现为临床症状缺失，此外,临床症状可能受到多种因素影响，如患者的情绪、应激反应及肺部受累情况等。5胸部影像学表现[27]研究发现：PC影像学表现与疾病病程和和宿主免疫反应有关。边界清楚，无钙化，无空洞，单个或多个结节，单侧或双侧，通常在下叶胸膜下是免[28]疫功能正常的患者中最常见的影像学表现；而肺间质改变及肺实变是免疫功[28、29]能低下的患者的主要影像学表现。结节、肿块通常在0.5厘米至4厘米之22 [30]间。肺实变、胸腔积液、淋巴结肿大或空洞在免疫功能正常的患者很少见。5.1病灶形态[17]国内一项针对隐球菌病灶形态的Meta分析显示：免疫功能正常的肺隐球菌病患者，肺部CT图像上多呈现为单发或多发的结节/肿块；而弥漫混合型病灶则在免疫功能低下人群中常见。本研究显示98%患者表现为结节/肿块影，2%的患者表现为混合型病变，未见实变浸润影，考虑可能与纳入的人群有关，本研究人群为呼吸科及胸外科患者，未纳入HIV/AIDS、器官移植、骨髓移植、血液恶性肿瘤、粒细胞缺乏的患者，大部分为免疫功能正常者，且免疫功能受损程度较轻。5.2病灶的肺叶分布[31]以往的文献报道显示：PC病灶多位于下肺、胸膜下，Fox等报道，58%[32]患者有下肺病变，80%结节和肿块分布于外周；Lacomis等研究显示：约80%PC[33]的结节/肿块分布于肺外周带，谢丽璇等报道，PC病灶胸膜下、下叶分布多见。本资料显示50.00%病灶位于下肺，61.00%病灶位于外周带，52.00%病灶[31-33]位于胸膜下，与既往报道相符。本研究通过分析100例肺隐球菌病的病灶分布，发现其肺部的病灶分布有一定的规律性：虽然病灶可发生于任何肺叶，但以双下肺和右下肺为主；单发病灶亦可出现在左右两肺的任何肺叶，但以下叶受累最为常见，其次为上叶，中叶最少累及，并且我们还发现右肺病灶较左肺更为多见；多发病灶既可分布于单个肺叶,亦可同时分布于单肺多个肺叶或[17、34]双肺，这与国内外多数研究相符。胸膜下亦是PC病灶的常见部位，考虑可能与隐球菌病原体在胸膜下腺泡蔓延有关。PC好发于右下肺，考虑可能与肺部的解剖结构特点有关，众所周知，右主支气管相对于左主支气管陡直且粗短，因此肺隐球菌孢子经呼吸道吸入后更易直接进入右主支气管，从而导致右肺感染灶的形成。PC的好发部位为双下肺（右下肺较左下肺多见）、外周带、胸膜下，而继发性肺结核的好发部位为上叶的尖后段及下叶背段这可能有助于两者的鉴别诊断，然而，PC分布的上述特点易与周围性肺癌、转移性肺癌相混淆，难以鉴别。5.3病灶的伴随征象[17]国内有回顾性分析显示：有216例行胸部CT检查，病灶的伴随征象按23 其常见程度分别为:分叶58例(26.9%),毛刺57例(26.4%)。本研究所示：伴随征象中以毛刺征及分叶征最常见，发生率分别为15%及10%，其他征象的发生率均小于10%，具体如下：胸膜凹陷征8%，空洞5%，钙化3%，空泡征1%，纵隔淋巴结肿大1%；其中有52例患者行肺部CT增强扫描，增强后半数病例有强化。病灶伴随征象以毛刺征、分叶征及胸膜凹陷征多见，这说明当病灶是单发或多发结节肿块时,需注意与肺癌、肺转移癌相鉴别，不能因毛刺、分叶征和胸膜凹陷征的出现而排除PC。有研究显示免疫缺陷者出现空洞伴结节影的[35-36]比例要高于免疫正常者，PC空洞洞壁仅有坏死，无钙化，洞壁厚薄一致，而肺转移癌可能出现坏死空洞，但洞壁厚度非均匀，有壁结节；而肺结核多有[37]钙化表现，且形态多变。本资料有5例患者病灶合并空洞，其中3例为免疫功能受损者，2例为免疫功能正常者，空洞未见坏死灶，洞壁厚度可均匀或不均匀，因此PC空洞表现非特异性，难与结核性和肿瘤性空洞鉴别。[37]有报道指出：一般认为肺隐球菌病灶周边不形成包膜，故CT上结节不清晰，边缘光滑，而肺转移性癌结节边缘通常较清晰、光滑，但本组资料中仅有10例患者PC结节或肿块边界不清，其余88例结节/肿块边界清楚。故从边界清不清楚来鉴别PC与肺结核、肺转移癌并无特异性。PC患者行肺部CT增强扫描后可表现强化也可表现为不强化（本研究中两者的发生率各占50%），强化者可表现为环形、均匀性或不均匀性强化，故而不能单纯以病灶是否强化来区分肺隐球菌病、肺炎、肺结核及肺癌。5.4不同性别及免疫状态与肺部影像学表现的关系[38]国内有研究显示男女两组在PC感染肺叶分布及病灶数量有显著差异:女性多发病灶较男性多见；男性累及单侧肺较女性多见；本研究提示男女两组在感染病灶的肺叶分布及病灶的数量统计上均无显著差异（P>0.05），国内相关研究较少，以后可行大样本研究进一步探讨男女在病灶的分布及数量上有无差异。本研究显示免疫功能正常与免疫功能受损两组在病灶的肺叶分布均以单[39]侧、单叶为主，两组比较无统计差异，这结果与既往报道不全相符，考虑可能与本研究中患者免疫功能受损较轻、未纳入HIV/AIDS、器官移植等患者[39]相关。两组病灶数量比较无统计学差异，与既往研究相符。综上所述:肺隐球菌病CT表现多样性与无特异性，与肺癌、转移瘤、肺24 结核等难鉴别，需设法取得病理进一步明确诊断。5.5PET-CT检查本资料中有10例患者行PET-CT，6例无放射性摄取，4例有放射性摄取，SUVmax分别为1.1、3.0、5.5、2.0。8例PET-CT考虑炎性肉芽肿性病变可能，2例考虑恶性肿瘤可能。目前较为公认的判断良恶性病变的标准是标准化[40]最大摄取值（SUVmax）≥2.5。相关文献报道:以SUVmax≥2.5作为诊断标准来鉴别良恶性病变时，其诊断的真阳性率为86.3%，真阴性率为71.4%，但可能出现假阳性率；隐球菌病、机化性肺炎以及增殖性结核等肺部良性病变也会出现SUVmax值大于2.5，甚至超过10以上。本研究有2例PET-CTSUVmax大于2.5，出现假阳性，原因考虑是2例患者肺部结节病理为炎性肉芽肿，其病灶内含有大量高代谢细胞，如单核巨噬细胞、多核巨细胞等，使糖[41]酵解显著增加，基础代谢增高，故以PET-CTSUVmax≥2.5为标准，存在干扰因素大、特异性不高等缺点，肺隐球菌难与恶性肿瘤等相鉴别，确诊仍需靠病理学检查。6实验室检查本研究所示98例患者癌胚抗原测定阴性，仅2例患者阳性，这提示结合癌胚抗原测定有助于PC与肺癌鉴别。测定隐球菌荚膜多糖抗原是一种简单有效，创伤小、早期、快速的诊断方法，此外还能协助判断疾病转归及治疗效果。测定隐球菌荚膜抗原的方法有：乳胶凝集试验（LAT，Latexagglutinationtest）、胶体金免疫层析法、酶联免[42]疫分析法，目前主要应用乳胶凝集试验检测。国外有研究指出肺组织标本的隐球菌荚膜抗原滴度高于血清,本研究分析均为测定血清中的荚膜抗原，未进行肺泡灌洗液或组织标本的抗原测定，提示在以后的工作中需进一步开展上述检查，以提高隐球菌荚膜抗原的检出率，从而进一步提高PC的诊断率。[43]国外的研究结果显示乳胶凝集试验的敏感度和特异度可达98%、99%，脑脊液LAT的敏感度和特异度较高，肺隐球菌病患者血清抗原检出阳性率[44]<40%。但乳胶凝集试验也存在小部分假阳性、假阴性的结果。有文献报道[45-46]：操作过程中乳胶手套中的滑石粉可能引起乳胶凝集试验假阳性的结果；某些疾病如结核、系统性红斑狼疮、结节病、巨球蛋白血症等，患者体内可存25 在与荚膜多糖抗原有交叉的抗原，继而引起假阳性；另外，体内隐球菌荚膜多糖抗体浓度低，抗原被未知非特异性蛋白所掩盖，或高浓度隐球菌抗原所引起[47]的钩带现象，均可导致检测结果呈现假阴性。Singh等研究发现局限于肺部的病灶较播散性病灶更容易出现阴性结果，其中结节/团块影，特别是单发病灶尤应引起重视。考虑可能是由于局限的肺部病灶，抗原释放入血量较少，不易被检测到。本研究中有19例行乳胶凝集试验，其结果显示：术前阴性1例，术后阴性13例。术后阴性考虑原因可能手术切除后病灶无释放抗原入血或原本血清中抗原量太少；术前阴性可能为菌株荚膜太少造成分泌抗原含量低，从而检测不出；因此如果为免疫功能正常患者，且病灶为结节/肿块影，隐球菌荚膜抗原阴性不能轻易排除PC，必须积极行病理学检查进一步明确。本研究显示LAT试验阳性率为26.3%，提示其可作为一种无创协助诊断的方法，但阳性率低，考虑可能是检测者均为免疫功正常者、肺部CT表现为结节/肿块影、且大部分为手术切除术后测定，抗原无法释放入血或入血量少，无法检测到。文献报道：隐球菌脑膜炎发病早期和进展时，脑脊液隐球菌荚膜抗原滴度通常会增高，而临床表现改善后，抗原滴度也会随之下降，隐球菌脑膜炎患者[48]经正规治疗后，脑脊液真菌培养和涂片均可转为阴性，但抗原滴度未转阴，因此，对隐球菌脑膜炎而言，脑脊液隐球菌抗原乳胶凝集试验有助于协助明确诊断和评估疾病的治疗效果、预后及预测转归，但是不能作为是否治愈的评判标准。有文献报道：肺隐球菌病治愈后多数患者血清隐球菌抗原阳性反应仍将持[49]续6个月，Collazos认为原因可能是：机体清除死亡的新生隐球菌缓慢,在此过程中菌体仍可继续释放一定数量的荚膜抗原，因此隐球菌荚膜抗原阳性不能作为判定肺隐球菌病治愈与否的标准。美国感染病学会（IDSA，InfectiousdiseasessocietyofAmerica）的<<隐球菌病治疗临床实践指南>>也指出：对于非免疫抑制的PC患者，血清学隐球菌抗原效价持续阳性并非继续治疗的标准。本研究血清隐球菌荚膜抗原为定性，未行定量检测，故无法评估治疗疗效。[50]Browne等报道在泰国和台湾抗IFN-γ自身抗体与严重的播散性机会性感染（包括隐球菌病）有关；也有一些病例报道了抗粒细胞-巨噬细胞集落刺[51]激因子自身抗体与免疫功能正常患者的隐球菌性脑膜炎有联系。国内尚未见研究两种自身抗体与PC关系，故在以后需行进一步开展此项研究。26 7病原学检查若痰、无菌腔液（如胸水、血液、脑脊液）涂片或培养检出隐球菌亦可临床诊断肺隐球菌病。痰、胸水、血液、肺泡灌洗液等标本较容易取得，但涂片检出率低，难培养出隐球菌且培养周期时间长，可能会耽误诊断及病情。据报[52]道，PC患者的痰液墨汁染色或培养阳性率非常低，仅为18.8%，需多次送检，而且隐球菌可寄居在正常人，特别是有合并其他肺部疾病（如慢性阻塞性肺病）的患者气道内，故难以判断是定植菌还是致病菌。本研究75例患者无咳嗽、咳痰症状，无法取得痰标本，故临床上通过痰涂片或培养检出隐球菌方法受限。在以后的临床实践中可进一步开展肺泡灌液涂片或培养查隐球菌，并探讨此项检查的阳性率及对PC诊断参考价值。8病理学特点肺隐球菌病常见病理类型可分为粘液性胶样型、炎性肉芽肿型和结节纤维肉芽肿型。本研究中100例患者病理均表现为炎性肉芽肿型，10例伴有坏死，1例伴有钙化，所有组织抗酸染色均阴性。隐球菌的菌体或荚膜在六胺银、PAS、粘液卡红(MC)等特殊染色可显示出来，若上述染色阳性将有利于诊断PC。本研究示六胺银染色阳性率99%，PAS染色阳性率99%，粘液卡红染色阳性率76%，[53][54]与既往报道相符。李楚齐等报道：不同免疫状况下，PC的影像学表现与病理结果一致，免疫功能良好的患者，病理常表现为肉芽肿，影像学表现越趋向于结节肿块。本研究所纳入人群为免疫功能正常者或免疫功能轻度受损者，肺部CT示98%表现为结节肿块，病理类型均为肉芽肿性病变，证实了PC影像学与病理表现相一致。9诊断方法肺组织病理学检查为确诊肺隐球菌病的主要方法。纤维支气管镜下经支气管肺活检术、CT引导下经皮穿刺肺活检术、电视胸腔镜下肺楔形切除术、胸腔镜肺活检、纵隔镜及淋巴结活检等为目前获取组织病理的常用方法。有报道使用超声内镜引导下的经支气管针吸活（EBUS-TBNA，Endobronchailultrasound-transbronchialneedleaspiration）诊断纵隔淋巴结隐球[55]菌病的一些病例。一般来说，开胸或胸腔镜手术取活组织量足够大，最为直接，其阳性率也高，且对于单发病灶不但能获得组织，还可以彻底清除病灶，27 从而使治疗周期缩短；但患者有麻醉风险，且创伤及费用较大，有时患者一般基础情况较差者难以承受，因此选择创伤小的方法获得病理组织显得特别重要。目前，各级医疗单位均已广泛开展经支气管肺活检术或CT引导下经皮穿刺肺活检术，具有操作简单、创伤小、风险低、费用低、患者耐受性好、阳性率也较高等特点，因此我们大力提倡将这两种方法作为协助诊断肺隐球菌病的有效途径。[56]有报道经皮肺穿刺活检有较高的敏感度（80%-98%）、特异度（100%），但经皮肺穿刺要求病灶常需靠近外周。对于病灶远离胸膜患者，穿刺相对易发[57-58]生气胸，可行TBLB检查，文献报道TBLB的诊断率为42%-76%，但TBLB对活检部位要求较高。本研究中部分结节因高度怀疑恶性肿瘤，部分因位置所限无法行TBLB或经皮肺穿刺术取病理，故97例患者行电视胸腔镜(VATS，Videoassistedthoracoscope)下肺楔形切除术，2例行TBLB，1例行PCNB，均行组织病理学检查。10治疗临床上肺隐球菌病的治疗方式主要是药物和手术治疗。肺隐球菌病的首选治疗是药物治疗。2010年IDSA发布的<<隐球菌病治疗临床实践指南>>指出：药物治疗依据患者的免疫状态、肺部炎症情况、有无播散而定：（1）非免疫抑制及免疫抑制患者为轻至中度隐球菌肺炎者，可予氟康唑（400mg/d或6mg/kg/d）口服治疗，疗程为6-12月；没有氟康唑，或氟康唑禁忌，可用伊曲康唑（200mgbid口服），伏立康唑（200mgbid口服），或泊沙康唑（400mgbid口服）替代；（2）非免疫抑制者重症肺炎，免疫抑制者合并中枢神经系统感染或有播散证据、和（或）重症肺炎（急性呼吸窘迫综合征）的，治疗同中枢神经系统感染。手术治疗是治疗肺隐球菌病的一种方法。不同的指南对手术的适应症有不同的界定。2010年IDSA发布的《隐球菌病治疗临床实践指南》指出：手术适用于需明确诊断、影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者。《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》指出：若肺内结节经各种检查无法明确诊断，且临床怀疑肺恶性肿瘤可能性大者，可行手术探查。也有学者指出，在抗真菌药物治疗后若仍有显著的临床症状，如咯血、窦道、脓胸等不能通过药物治疗28 [59、60]得到缓解时，也可考虑行手术治疗。有学者认为：手术治疗有局部病灶彻[61]底切除、疗效确切、治疗疗程短等优点。但也有学者持不同的观点，认为手术治疗（尤其是那些术后未予抗真菌治疗的患者）可引起隐球菌的复发和播散，甚至导致严重的播散性隐球菌脑膜炎。本研究所示97%病理来源于胸腔镜手术，原因是：患者肺部CT示结节或肿块，病灶位置或病灶太小不宜行经皮肺穿刺或TBLB检查，且病灶的影像学特点缺乏特异性，在病理确诊前很难与肺癌区分，故对绝大多数患者采取了手术治疗。目前，国内对于手术后是否需抗真菌治疗，抗真菌药物选择、剂量、疗程尚无明确规定。指南及不同的学者有不同的观点，我国《肺真菌病诊断和治疗专家共识（2007年）》指出：术前未经化疗而手术切除的，建议术后口服氟康唑200-400mg，疗程2-4个月。有学者认为：手术后应结合患者的免疫状态、症状的有无、病灶的数量及病灶是否切除来制定个体化的抗真菌治疗方案：若患者免疫功能正常，无临床症状，病灶为单发且已完整切除，可密切随访或予抗真菌治疗2-4周；若患者免疫功能低下，病灶为多发，有存在发生全身播散[62]的风险，则建议抗真菌治疗3-6个月。另外有学者认为：如果隐球菌的感染病灶为多发或病灶较大，有存在向中枢神经系统播散的风险，建议术后抗真菌治疗6-18个月。本研究提显示：100例患者以手术+术后抗真菌药物治疗为主要治疗方式，发生率为64.00%，其次为单纯手术治疗,发生率为28.00%。72例患者接受抗真菌药物治疗，疗程3个月至12个月不等。治疗后随访80例，随访时间为3个月至1年，痊愈29例（36.25%），好转51例（63.75%），复发0例，死亡0例，提示手术及抗真菌药物治疗效果显著。11本组研究不足之处本研究为单中心、回顾性调查；病例均来源于胸外科及呼吸内科住院患者，而未收集同期的神经内科隐球菌性脑膜炎患者以及肿瘤内科、血液内科等免疫功能缺陷的肺隐球菌病患者，故患者一般情况较良好；对于患者的免疫状态仅根据其现有的基础病来界定，以后可检测血T细胞及血清免疫球蛋白进一步评价患者免疫功能情况。本研究确诊获取组织的途径均为有创性，需进一步完善新的无创确诊手段，在以后的研究中可开展肺泡灌液涂片或培养查隐球菌，并探讨此项检查的阳性率及对PC诊断的参考价值，并进行支气管肺泡灌洗液或29 组织标本的隐球菌荚膜抗原检测，从而提高无创检测的诊断率。术后抗真菌治疗仅以复查肺部CT来评价治疗效果，今后可结合隐球菌抗原滴度的变化来评估疗效和预后。结论1.肺隐球菌病以中年多发，男性多于女性。在免疫功能正常或免疫受损的人群中均可发病。2.大多数患者缺乏临床症状，有症状者症状多轻微、无特异性。3.影像学呈现多样性与无特异性，与肺癌、转移瘤、肺结核等难鉴别。4.确诊主要依靠肺组织病理活检，血清隐球菌荚膜抗原测定可作为一种协助诊断的无创检查方法。5.抗真菌药物治疗疗效显著。30 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新生隐球菌病致病因素及机制研究进展（综述）摘要：隐球菌为一种广泛存在于自然界中的酵母菌，其既可以感染免疫功能缺陷者，亦可以感染免疫功能正常者，引起人类致病的主要有新生隐球菌和格特隐球菌，新生隐球菌是我国的主要致病菌。隐球菌病是一种由隐球菌引起的真菌感染性疾病，中枢神经系统、肺、皮肤、骨等均可受累。近来，我国的隐球菌病发病率逐渐上升，隐球菌病越来越引起重视，人们对其致病因素及机制开展了广泛的研究，也取得了一定进展。人类主要通过吸入空气中无荚膜的新生隐球菌孢子而致病。荚膜、黑色素、磷脂酶及其能在宿主37.0℃环境生长的能力是新生隐球菌的主要致病因素，此外，尿素酶、表现转换、脂类代谢等目前也认为与新生隐球菌的毒力相关。隐球菌侵入人体后是否致病主要取决于宿主的免疫状态和隐球菌的毒力和数量。本文就新生隐球菌的致病因素、致病机制进行综述。关键词新生隐球菌，致病因素，致病机制1.新生隐球菌致病因素1.1荚膜荚膜为新生隐球菌最主要的毒力因子。包绕于菌体周围的多糖荚膜为隐球菌特征性结构。荚膜由高度亲水性的多糖构成，含量约占荚膜总量的99%，荚膜相关蛋白（CAP）是荚膜组成的主要蛋白质，CAP59、CAP60、CAP64和CAP10这四种基因已被证实是荚膜形成所必需，但其产物的生物学功能尚未被完全阐明。荚膜多糖主要由葡萄糖醛酸木糖（GXM）、半乳糖甘露聚糖（Ga1XM）和甘露糖蛋白，含量分别为总量90%～95%、5%～8%、<1%。在隐球菌病动物模型的研究中，无荚膜突变株的毒性要比有荚膜的野生株弱；体外实验证明无荚膜酵母细胞比产荚膜的菌株或加了多聚糖的无荚膜株更易被吞噬[1]。首先，荚膜为隐球菌提供一道抵抗巨噬细胞吞噬和逃避宿主免疫的保护性物理屏障，从而促进真菌生长和繁殖，最终破坏宿主细胞。体外研究证实荚膜多糖能通过补体参与，抑制与中性粒细胞的结合及抑制其吞噬作用来削弱T细胞特异性抗隐球菌的应答，诱导特异性抗原免疫耐受，使其在体内得以存活。36 荚膜能够抗吞噬，干扰树突状细胞的活化、成熟和抗原呈递，从而干扰T-细胞的功能。荚膜中的GXM可以直接抑制人类T细胞的增殖、Ga1XM能够促进人类T-细胞的凋亡，从而直接抑制细胞介导的免疫。荚膜中的GXM和Ga1XM可引起巨噬细胞的调亡。尽管荚膜具有这些潜在的免疫逃避机制，但[2]它含有的甘露糖蛋白是主要的T-细胞抗原，能够激发机体的免疫。此外，荚膜与隐球菌病的播散和免疫调节有关。有众多研究指出无荚膜的隐球菌菌株引起中枢神经系统播散的能力明显下降，并且新生隐球菌在发生器官播散时出现了与入侵组织相关的荚膜结构的改变。在感染和播散期间，新生隐球菌需穿越上皮细胞和内皮细胞屏障。新生隐球菌通过荚膜促使其与肺泡上皮细胞结合，两者相互作用导致上皮细胞的生存能力下降。大量研究指出，上[3]皮细胞通过CD14结合荚膜多糖GXM，这种结合导致了IL-8产物的增加。而在隐球菌性脑膜炎中，新生隐球菌细胞通过细胞紧密结构的断裂和细胞骨架的改变来穿越脑微血管内皮细胞。有研究报道肌醇鞘磷脂酸酶C1缺陷的突变株是有荚膜的，但不能引起脑内播散，亦有研究发现不能合成Ga1XM的突变[4]株也有荚膜，但不能引起感染期间脑内播散，这些突变细胞荚膜的结构不同于正常株，并且缺乏Ga1XM，这提示Ga1XM可能在播散过程中起作用。研[5]究发现大量的免疫介质的表达都受GXM的调节，有研究报道在隐球菌小鼠模型的巨噬细胞中出现了GXM诱导的TNF-β聚集的细胞系并发现GXM可诱[6]导单核细胞IL-6的产生。另外还有研究表明隐球菌荚膜多糖可增强HIV感染性,由于隐球菌感染过程中所产生和释放的荚膜多糖能刺激巨噬细胞产生细胞因子，可刺激HIV复制和诱导其表达。荚膜是新生隐球菌的主要致病因子，因此理论上讲用单克隆抗体对其进行阻断可能会产生一定的抗真菌治疗作用。尽管荚膜诱导免疫的作用低,但是仍然存在一些可诱导出保护性抗体的抗原决定簇。众多研究指出，抗荚膜单克隆抗体通过调节免疫应答来发挥其内部活性，而非通过直接的抗真菌效应。目前针对荚膜多糖的单克隆抗体促进对新生隐球菌调理作用的能力，是在临床治疗发展中对于隐球菌感染的患者抗体依赖性治疗的基础。隐球菌病发生的一个主要原因是宿主免疫缺陷是隐球菌病的一重要病因，因此通过增强宿主免疫来抗新生隐球菌的途径已成为人们研究抗真菌治疗的重要的突破口，目前主要集中37 于对GXM-糖结合体疫苗的研究。1.2黑色素黑色素为一种主要由酚氧化酶催化产生的抗氧化剂，其被认为是许多致病真菌的毒力作用，黑色素为新生隐球菌经典毒性因子之一，其毒力作用已被证实。有研究证实不产黒色素的隐球菌侵袭力减弱，并且在被感染动物的肝、脾或脑等处不太容易存活。黑色素位于隐球菌细胞壁内表面，它能保护酵母细胞抵抗氮氧化剂和游离氧的作用，清除吞噬细胞内产生的抗微生物氧化物，从而发挥抗吞噬细胞的氧化杀菌作用，最终使酵母细胞免受宿主效应细胞的破坏，[7]并能降低对两性霉素B的敏感性和抵抗紫外线抗真菌效应。1.3在宿主37°C环境下能够生长在宿主37°C环境下能够生长是新生隐球菌的另一毒力因子。自然界中有20,000多种真菌,但是常见的仅有20多种可以对人类致病,致病性真菌可在人体体温条件下存活，而非致病性真菌不具备这种能力。新生隐球菌的一个特性是其能在宿主体温环境生长的能力，即具有耐热性，能在37℃的环境中生[8]长，这由一些相关基因调控。Nichols等发现一个包含Ras蛋白和PKA激酶Ste20信号转导途径可介导新生隐球菌在高温下生长。Fuchs等发现Rom2为[9]另一个温度敏感毒力因子，它对高温环境时细胞形态的维持起着重要作用。1.4磷脂酶磷脂酶是生物体内存在的一类能使甘油磷脂水解的酶，根据其作用于甘油磷脂分子中的不同酯键可分为磷脂酶A、B、C、D。微生物侵入宿主细胞必须穿透和破坏细胞膜，这通常由物理和（或）化学方式介导。细胞膜的主要成分是磷脂和蛋白质，故能够水解蛋白和磷脂的酶参与了侵入宿主细胞的过程，如[10]蛋白酶、磷脂酶。Vidotto等于1996年首次报道了新生隐球菌能分泌磷脂酶，此后国内外的相关研究发现大多数新生隐球菌能产生磷脂酶。磷脂酶能够分解[11]细胞膜的磷脂，从而降低细胞膜稳定性，导致细胞溶解。现已有研究证实磷脂酶是新生隐球菌能够破坏宿主细胞膜、增强真菌毒力的毒力因子。此外，基于对细菌磷脂酶的研究结果，推测真菌磷脂酶可能通过[12]其他机制增强真菌毒力，如磷脂酶有利于信号转导、刺激宿主细胞释放细胞因子及发生炎性反应。现已证实磷脂酶能引起体内炎性介质释放，并且能促进38 [13]花生四烯酸和前列腺素的合成。磷脂酶B1和新生隐球菌的毒力有关，Santangelo通过体内和体外试验证实磷脂酶B1有助于隐球菌吸附肺上皮细胞，并可以促进隐球菌在巨噬细胞中的存活和复制,并经由肺播散至淋巴系统及[14]血液中。真菌磷脂酶的主要用途有：（1）磷脂酶的测定可能作为诊断真菌感染的一种方法。现已有实验证实小鼠念珠菌病在进展阶段可分泌磷脂酶B，同时血清中存在与纯化磷脂酶相反应的抗体。许多真菌均可产生磷脂酶B，故给确定诊断实验带来了一定困难，但随着分子生物学的不断研究、编码基因的克隆和特殊菌株磷脂酶B的提纯，这些困难将逐步解决，进而为从基因水平诊断和治疗真菌感染提供新思路。（2）以真菌磷脂酶为靶点的药物开发，如抑制真菌磷脂酶合成或释放的物质的鉴定和疫苗的研发将具有一定的研究前景。1.5尿素酶尿素酶是新生隐球菌的另一重要毒力因子，Osterholzer发现感染尿素酶阳性新生隐球菌的小鼠比感染尿素酶缺失菌株的小鼠在感染后的真菌反应要高100倍，尿素酶可以增加未成熟树突状细胞的聚集，并且可化激发小鼠潜在的[15]但是不具保护作用的Th2免疫反应。1.6交配型隐球菌的交配型也可能是毒力因子。有研究显示新生隐球菌血清型A、D以及血清型B的黏液型和平滑肌型存在表现转换现象，它涉及到细胞壁的变化并伴随基因表达和毒力的变化从而影响真菌抗吞噬能力。有研究表明a交配[16]型毒力更强，更易穿透血脑屏障。2新生隐球菌的致病机制新生隐球菌可侵犯免疫功能正常或免疫功能损伤的人群，可引起原发性或继发性感染，常累及一个或多个器官。隐球菌进入宿主体内后存在三种结局：被消灭；被免疫细胞捕获，处于一种无临床症状的潜伏或休眠状态，但未来可被重新激活；真菌细胞活跃、增殖，感染形成，并可播散至全身。上述过程可相继或同时发生。新生隐球菌所致感染过程可呈急性、亚急性或慢性。隐球菌在宿主体内的生长周期主要经历潜伏-复活-播散-增殖等过程。而患者的临床症状与损伤程度最终取决于病原菌的毒力、数量与宿主免疫关系之间复杂的相39 互作用。2.1机体对新生隐球菌感染的防御反应新生隐球菌感染后机体的防御反应包括天然(非特异)免疫及获得性免疫(特异)。前者为第一线防御，发生于感染初期，包括单个核细胞、树突状细胞、中性粒细胞、自然杀伤细胞、单核巨噬细胞、补体及诸多炎症介质、天然抗体等参与；而后者是刺激机体免疫系统后发生的以T、B细胞及其介质参与的获得性免疫。二者相辅相成，构成了机体防御隐球菌感染的免疫体系。上呼吸道为新生隐球菌主要入侵途径，肺部为新生隐球菌首先感染部位。存在于自然界中不含荚膜的气化担孢子侵入呼吸道后，其胞壁上的甘露聚糖及β葡聚糖即与肺巨噬细胞膜受体结合，在其极早期未经调理及未被活化的单核巨噬可以将之吞噬。继而，受抗原作用巨噬细胞被活化，从而产生系列细胞因子如GM-CSF、IL-1及IL-12等，后者可提高巨噬细胞活力达2～28倍以上，[17]入侵孢子在患者无任何症状情况下就被完全杀灭。因此，很多健康人群可能吸入隐球菌，但多数没有导致隐球菌病。如肺单核巨噬功能异常，不被活化，不产生任何细胞因子，真菌即形成荚膜，自肺组织逃逸而侵入其他器官，中枢神经系统为主要受侵犯器官，但此时Th1被激活，产生的许多细胞介质可以部分吞噬并杀灭部分孢子。隐球菌进入宿主肺部后播散的机制一般包括:在肺部增殖并穿过支气管上皮进入淋巴统并由此进入循环系统或者直接进入血流；[18]逃避血管内的捕杀酵母菌；穿过血脑屏障后感染中枢神经系统；在脑部増殖。宿主针对隐球菌及其产物所介导产生的特异性免疫应答，包括体液和细胞[19]免疫，两者之间存在协同作用。免疫B淋巴细胞针对隐球菌多糖荚膜产生IgG1、IgG2、IgG3型抗体，其与补体（主要为C3）作为调理素，可与吞噬细胞的FcR（FcR-Ⅰ及FcR-III）结合，促使隐球菌被吞噬。荚膜较小的隐球菌较易被吞噬。在宿主抗隐球菌感染的过程中，特异性T细胞介导的免疫应答具有重要作用。有动物实验报道：去除T细胞的动物对隐球菌的易感性增高；T细胞缺陷的动物模型对隐球菌的易感性更高；移植T细胞后的裸鼠具[20]有一定的免疫能力。在体外细胞培养中，T细胞（CD4＋TC、CD8＋TC和NKC等）可直接抑制隐球菌生长，而B细胞则无此功能。隐球菌进入人体后,宿主抵抗隐球菌感染主要是通过IL-12/IFN-γ途径激40 活Thl的保护性细胞免疫和巨噬细胞的吞噬清除。以IL-2介导的反应性T细胞（CD4＋TC、CD8＋TC和CD56+TC）在活化后，可增强抑制真菌作用。CD4Thl细胞受激活后产生细胞因子激活巨噬细胞、NK细胞等效应细胞参与对真菌的杀伤。CD8杀伤性T细胞破坏胞内菌感染的靶细胞使真菌释放，再由抗体、补体等调理后由吞噬细胞消灭。而抗荚膜多糖抗体参与调理吞噬作用方式,协助吞噬细胞的吞噬作用而发挥体液免疫作用。因此，对于细胞免疫功能低下患者，如HIV、白血病、淋巴瘤、使用大剂量肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂，糖尿病和肝硬化等患者均容易患隐球菌病。在细胞免疫中发挥主要作用的细胞有：巨噬细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)等。与隐球菌感染有关的细胞因子包括：TNF-α、IFN-γ、[21]IL-1β/2/5/6/10/12/18、rhG-CSF、MCP-1等。2.2新生隐球菌逃避宿主免疫反应机制当机体的免疫功能存在缺陷时,隐球菌可通过各种机制逃避免疫反应，从而在体内持续存活，其中隐球菌的荚膜和隐球菌的持续及播散感染密切相关，虽然隐球菌荚膜的主要成分GXM有一定的抗原性，可诱导一定程度的炎症反[22]应，但GXM同时具有更强的抑炎作用，此外荚膜还有促进隐球菌在体内持续存活的特性。隐球菌荚膜的葡萄糖酸木糖甘露聚糖（GXM，隐球菌细胞壁的主要成分)可通过与抑制性FcyR结合，抑制炎症因子和趋化因子的释放，上调IL-10，从而下调巨噬细胞、DC及中性粒细胞等多种免疫细胞的活性，[23]进而抵抗免疫系统的攻击。隐球菌荚膜释放的GXM还可使嗜中性粒细胞表面的L-选择素脱落，限制嗜中性粒细胞黏附到内皮细胞，减少嗜中性粒细胞的外渗，达到减少感染部位白细胞趋化，减少白细胞迁移和黏附，抑制吞噬作用。另外隐球菌的荚膜还有强有力的抗吞噬作用，有荚膜的隐球菌不能被直接吞噬，只能经抗体或补体的调理后才可被相应的抗体介导吞噬。此外隐球菌还能在宿主体内通过改变菌体大小来增加存活能力，有研究发现当同时感染两种可交配的隐球菌时,菌体可从典型的5～10微米增大到100微米，从而避免被单核细胞吞噬，这种大体积的菌体还能抵抗各种氧化作用和一氧化氮(NO)[24]的杀伤作用，从而在胞外持续存活。此外，隐球菌还可通过分泌抗吞噬蛋白[25-26](Appl)阻断CR3和CR2来抑制吞噬细胞通过补体介导的吞噬作用。41 3小结近年来，随着研究的不断深入，新生隐球菌的致病因素不断地被发现，其致病机制也不断地被揭示，对新生隐球菌致病因素及机制、逃逸免疫反应及宿主抗真菌防御反应等深入研究，为新生隐球菌感染的治疗提供新思路、新方法。抗荚膜单克隆抗体及GXM-糖结合体疫苗的研究已成为人们寻求抗真菌治疗新方法的重要突破口。42 参考文献[1]CrossCE,BancroftGJ.IngestionofacapsularCryptococcusneoformansoccursviamannoseandbeta-glucanreceptors,resultingincytokineproductionandincreasedphagocytosisoftheencapsulatedform[J].InfectImmun,1995,63(7):2604-2611.[2]LiSS,ModyCH.Cryptococcus[J].ProcAmThoracSoc,2010,7(3):186-196.[3]BarbosaFM,FonsecaFL,FigueiredoRT,etal.BindingofglucuronoxylomannantotheCD14receptorinhumanA549alveolarcellsinducesinterleukin-8production[J].ClinVaccingImmunol,2007,14(1):94-98.[4]MoyrandF,FontaineT,JanbonG.Systematiccapsulegenedisruptionrevealsthecentralroleofgalactosemetabolismoncryptococcusneoformansvirulence[J].MolMicrobiol,2007,64(3):771-781.[5]MonariC,BistoniF,VecchiarelliA,Glucuronoxylomannanexhibitspotentimmunosuppressiveproperties[J].FEMSYeastRes,2006,6(4):537-542.[6]VillenaSN,PinheiroRO,PinheiroCS,etal.CapsularpolysaccharidesGalactoxy-lomannanandglucuronoxylomannanfromCryptococcusneoformansinducemacrophageapoptosismediatedbyFasligand[J].CellMicrobiol,2008,10(6):1274-1285.[7]谭伟芬，梁伶.深部真菌相关毒力因素的研究进展[J].中国皮肤性病学杂志，2013,27(11):1167-1170.[8]NicholsCB,PerfectZH,AlspaughJA,etal.Rasl-Cdc24signaltransductionpathwaymediatesthermotoleranceinthefungalpathogenCryptococcusneoformans[J].MolMicrobiol,2007,63(4):1118-1130.[9]FuchsBB,TangRJ,MylonakisE,etal.Thetemperature-sensitiveroleofCryptococcusneoformansROM2incellmorphogenesis[J].PloSOne,2007,2(4):368.[10]VidottoV，SiniccoA,DiFraiaD,etal.PhospholipaseactivityinCryptococcusneoformans[J].Mycopathologia,1996-97,136(3):119-123.[11]SalyersA,etal.Virulencefactorsthatdamagethehost[J].WashingtonD.C:43 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