原辅料过敏源调查表20121115

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1、产品使用原辅料过敏源调查表（注：作为合同附件按单一品项填写，资料只做品质控制内部参考用，不作其它商业用途）本公司已认真阅读并如实填写以下调查表，本公司郑重承诺：1、填报的内容真实可靠,不存在欺骗、隐瞒等情况；2、供给贵司的产品符合现行的安全标准/卫生标准、产品标准（国家标准、行业标准、地方标准）和相应的法律法规要求；3、在生产过程中不使用非食品原料和非食品添加剂，严格遵守GB2760-2011《食品添加剂使用标准》，不超范围、不超量使用食品添加剂和助剂；4、如果需要进行工艺配方的调整时，会提前书面通知并得到贵司同意的书面确认后才进行调整。5、保证供给的产品不

2、会给相应的消费者造成任何伤害，否则本公司愿意承担因此而产生的一切责任。供应商名称：生产商名称：盖单位公章/日期：*************************************************************************************************************************************产品名称：型号：商标：规格：净含量：保质期：执行标准：储存方法：1、产品配料表（逐项列出，资料只做品质控制内部参考用，不作其它商业用途）产品配料（包括食品添加剂和助剂）配料名称*百分比%

3、配料来源生产厂家原产国/地区l注1：请提供约数或范围，2、过敏原信息表本产品中可能含有的一种或多种过敏原（包括配料中的和作加工助剂被带入的），请列出过敏原在同一生产线上除生产本产品外，还生产其它的产品，其它产品可能含有以下过敏原，请列出用同一工器具/设施盛装，运输其它产品，其它产品可能含有的过敏物（列出过敏原）产品序号及产品名称本产品是否使用以下原料产品一产品二产品二产品四其它产品一产品二产品二产品四其它1、花生及其制品（包括生花生仁，烘烤花生仁，花生酱，花生粉，花生油）2、菜籽及其制品（包括芝麻籽，芝麻油，芝麻酱）3、（树）坚果类及其制品（包括杏仁，榛子，

4、核桃，腰果，山核桃，粟子，松子，巴西坚果，阿月浑子坚果，澳大利亚坚果，及昆士兰坚果，坚果油）4、乳及乳制品（包括巧克力，布丁，奶粉，乳清，乳糖，乳脂肪，酸奶，酪乳，干酪素，酪蛋白酸盐，凝乳，干酪，乳蛋白，牛油）5、蛋类及其制品（蛋清，蛋黄，卵蛋白质，卵白蛋白，溶菌酶，卵粘蛋白，蛋磷脂）6、大豆及其制品（包括大豆蛋白，组织化或水解大豆蛋白，大豆粉，大豆磷脂，大豆油，酱油（大豆制），日本豆面酱，豆腐，生育酚（维生素E），植物甾醇类大豆零食，）7、其它豆类（包括豌豆，蚕豆等）8、甲壳类或贝类及其制品（包括小虾，螃蟹，龙虾，牡蛎，蛤，扇贝，小龙虾）9、鱼及其制品（包

5、括狼鲈，鲣鱼，比目鱼，金枪鱼，凤尾鱼，鳕鱼，鲑鱼，鱼油，鱼明胶，鱼粉，鱼肉）10、含有麸皮的谷物及其制品（含谷蛋白的谷物及其制品，包括小麦，大麦，大米，燕麦，荞麦，黑麦，面粉，麸皮谷类提取物，饼干，米粉，面粉，面包碎屑，大麦芽，小麦芽，小麦麸皮，小麦淀粉）11、二氧化硫及亚硫酸盐（包含亚硫酸钠代谢物，酸式亚硫酸钠，二氧化硫≥10ppm）12、玉米及其制品13、马铃薯及其制品14、芹菜及其制品（包括芹菜籽，块根芹，芹菜油，芹菜叶，芹菜浸提香油精）15、芥末及其制品（包括芥菜籽，芥末油，芥末浸提树脂油，芥末粉）16、鲜果（包括橙，奇异果，苹果，桃子，香蕉，猕猴桃

6、等）17、动物（包括鸡禽，猪，羊，牛）18、羽扇豆及其制品（包括羽扇豆粉，羽扇豆籽）3、如果您的产品符合上表2中的任何一项（即涉及到上表中的任何一种过敏原），请认真回答以下问题：（1）您公司有无过敏原的监控计划？如果有，请附上文件及监控记录。（2）您公司有无相关的清理含过敏原产品残滓的卫生标准操作程序？如果有，请附上文件（包括但不限于生产线上的含过敏原产品的清洁频率，清洁作业表和监控规范）（3）您公司在确保过敏原的清洁效果方面有无监控检测计划？如果有，请附上文件。（4）过敏原是否是您公司产品中HACCP计划中作为关键控制的一部分？如果是，请附上你的HACP计

7、划。（5）您公司在进货、生产方面在防止过敏原交叉污染，防止过敏原迁移等方面有无相关的标准操作规范？如果有，请附上文件。（6）您公司对含过敏原产品有无专门的隔离储存区域或有无特殊的颜色标记？（7）您公司对生产操作人员有无过敏原方面的培训计划？