住院病历 王艳花

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除楚雄市苍岭镇卫生院住院病历科别:内儿科姓名：王艳花住院号:病室:床姓名:王艳花工作单位：无性别：女住址：苍岭镇苍岭村委会田心组年龄：17岁入院日期：2011年7月12日16时00分职业：农病史采集日期：2011年07月12日16时00分籍贯：云南省楚雄市病史供述者：患者本人奶民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：未婚联系人：王光福主诉:咽痛一周，左眼痒、痛4天现病史:患者诉一周以来因进食辛辣食物后出现咽痛，吞咽时加重，时有咳嗽，无痰，自行服药（具体不详）症

2、状无缓解，4天来出现左眼干痒，疼痛，流泪。无畏光、无昏迷、抽搐，无心悸胸闷、胸痛、咯血、盗汗、发热等症状，为求治疗，于今日到我院，门诊以“化脓性扁桃体炎”收住入院。患者自起病以来精神可，饮食、睡眠稍差，大小便正常，体重无明显增减。既往史：既往健康状况:良好。传染病史:无。预防接种史:不详。药物过敏史:无。外伤及手术史:无外伤史、手术史。精神创伤史:无特殊。放射线及毒物接触史:无。流行病学资料:无特殊。个人史:出生于原籍,未到过流行病疫区，居住环境尚可，不吸烟不饮酒，无其它无特殊生活嗜好。月经、婚姻、

3、生育史:未婚未育家族史:双亲均健在，无特殊疾病；家族中无特殊病史可询。体格检查体温：38.6℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，bp/100/60mmhg一般情况:发育正常,营养中等，急性病容，精神可，神志清楚,对答切题,检查合作,自动体位。皮肤、粘膜:无黄染,无发绀,无出血点,无疹斑,无皮下结节,无环形红斑,皮肤弹性尚可。淋巴结:全身浅表性淋巴结未触及肿大。头颅五官:外形正常,左球结膜、睑结膜充血,瞳孔:等大等圆,直径:左/右(3mm/3mm),光反射灵敏.耳听力正常,外耳道无异常分泌物;乳突

4、无压痛,鼻无阻塞,无出血,鼻窦正常,无压痛;口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,牙龈无肿楚雄市苍岭镇卫生院科别:内科姓名:王艳花住院号:病室:床痛,牙齿排列整齐,无脱落.;咽可见明显充血，【精品文档】第3页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除咽后壁见散在滤泡增生，双侧侧扁桃体2°肿大，见脓性分泌物，舌居中,无偏斜，活动自如。颈部:颈软,双侧对称,颈静脉无充盈,颈静脉搏动无异常,气管位置居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,无畸形，胸式呼吸存在,胸壁静脉无曲张，乳房发育正常。肺脏:视诊呼吸动度双侧一

5、致,肋间隙无增宽,胸廓双侧对称，呼吸动度双测均等。触诊语颤正常，无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊双肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线、腋前线、肩甲下线分别为6、8、10肋间，肺下缘移动度为6cm.。听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导正常。心脏:视诊心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.5cm.,搏动范围1.5cm.剑下未见明显心脏搏动。触诊心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.5cm无抬举感,无震颤,无心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大.听诊HR:74次/分，节

6、律整齐，未闻及早搏，未闻及舒张期或收缩期杂音,未闻及奔马律,及附加心音，P2＞A2，无心包摩擦音。桡动脉及周围血管征:无奇脉,无水冲脉,毛细血管搏动征阴性,未闻及枪击音,未闻及杜氏双重杂音。腹部:视诊腹部平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠蠕动波，腹式呼吸存在,无手术疤痕。触诊腹软,无压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,未扪及异常肿块，肝脏剑下未触及,右肋下未触及,质地┅,压痛┅。肝静脉回流征阴性，胆囊未触及,莫菲氏征阳性,脾脏未触及肿大。双肾未触及,季肋点无压痛,双侧输尿管点无压痛。叩诊肝上界在右锁骨中线第五肋

7、间,肝区无叩痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音：5次/分.腰腹部无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器:无异常发现.脊柱:无畸形、无侧弯,无压痛,无叩痛，活动自如。四肢关节：活动自如,无杵状指(趾),下肢静脉无曲张,关节无水肿,无肌萎缩.神经系统:生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征:阴性。门诊资料：暂缺楚雄市苍岭镇卫生院科别:内科姓名:王艳花住院号:病室:床________________诊断依据：1、症状2、体征鉴别诊断：1、肺结核【精品文档】第3页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系

8、网站删除虽有慢性咳嗽、咳痰，但不如支气管炎严重，肺结核常有低热，盗汗等结核中毒症状，咯血较多见，痰涂片检查及X线胸部检查常可资鉴别和急性支气管炎鉴别。2、肺炎常有咳嗽、咳痰、咽喉疼痛、畏寒、发热、全身不适等症状，和急性支气管炎较相似，但扁桃体炎发热多为持续高热，体检可见扁桃体炎肿大化脓，血象白细胞及中性升高。X线可确诊初步诊断：1、化脓性扁桃体炎2、急性结膜炎治疗方案：1、内科护理常规，二级护理，普通饮食；2、抗炎、抗病毒、对症、支持治疗；3、尽快完善相关辅助检查资料