DN新进展

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1、糖尿病肾病诊治新进展内分泌科糖尿病肾病（DN）即糖尿病肾小球硬化症糖尿病微血管并发症之一常与糖尿病神经病变、视网膜病变并存。近年我国糖尿病及DN的发病率在显著上升据中华医学会肾脏病分会的初步统计，在我国血透的病人中，DN已占第二位，仅次于肾小球肾炎。糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变I期肾小球高滤过期↑正常正常肾小球肥大II期间断白蛋白尿期↑或正常休息正常应激后↑多数正常肾小球系膜区增宽，GBM增厚III期早期糖尿病肾病期大致正常持续↑尿蛋白(-)正常或↑上述病变加重IV期临床糖尿病肾病期渐↓

2、尿蛋白(+)→大量蛋白尿↑↑上述病变更重部分肾小球硬化V期肾功能衰竭期↓↓↓大量蛋白尿→逐渐↓↑↑肾小球硬化荒废注GFR：肾小球滤过率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：肾小球基底膜糖尿病慢性肾衰肾功不全分期肾功能不全代偿期，又称肾贮备能力丧失期:GFR减少，但仍>50ml/min，此期血肌酐和尿素氮在正常范围。氮质血症期:GFR减少至25~50ml/min，血肌酐高于正常值但<450umol/L，尿素氮>9mmol/L，临床上开始有轻微消化道症状及贫血。肾功衰竭期:GFR降至10~15（或20）ml/min，血肌酐>4

3、50umol/L，尿素氮在18mmol/L以上，临床常伴有高血钾、显示贫血，胃肠道症状、水钠储留、代酸及神经精神症状。尿毒症期:GFR降至10ml/min以下，血肌酐>700umol/L，上述症状进一步加重，如不及时透析，极易危及病人生命安全而致死亡。糖尿病肾病的病理变化糖尿病导致GFR增高肾小球直径即随之增大肾脏体积亦相应增大20%~40%肾脏尚无其它器质性改变。糖尿病肾病的病理变化从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化，肾小球基底膜弥漫变厚，肾小球系膜基质增多。糖尿病肾病的病理

4、变化光学显微镜检查→呈现两种病理类型:弥漫性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽，肾小球基底膜弥漫增厚，此型表现并非DN特有。结节性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节，周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚，此型为DN特异表现。糖尿病肾病的病理变化有时尚可见肾小球内渗出性病变：肾小囊滴：肾小囊基底膜与壁层上皮间纤维素帽：肾小球毛细血管基底膜与内皮细胞间内含血浆成分，而非细胞外基质。糖尿病肾病的病理变化肾血管：出、入球小动脉及小叶间动脉壁玻璃样变肾小管：晚期萎缩

5、，基底膜增厚肾间质：晚期纤维化糖尿病肾病的防治（一）控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：空腹血糖应<6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应<8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应<6.2%糖尿病肾病的防治降血糖药物的配伍应用胰岛素刺激胰岛β细胞药物磺脲类药（糖适平或格列美脲等）格列奈类药（瑞格列奈或那格列奈）胰岛素增敏剂双胍类药（二甲双胍制剂）噻唑烷二酮类药（文迪雅、瑞彤等）α葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹等）糖尿病肾病的防治口服降糖药用量调整肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，

6、也必须调节剂量或停用磺脲类药仅可用格列喹酮格列奈类药中度肾功能不全可用双胍类药慎用噻唑烷二酮类药中度肾功能不全可用α-葡萄糖苷酶抑制剂可用糖尿病肾病的防治肾衰竭时的糖尿病治疗胰岛素用量需调整体内胰岛素降解减少→聚积身高，易致低血糖，最好用超短效INS，如存在INS抵抗→增加用量（二）控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：无肾损害时控制达130/80(85)mmHg尿蛋白<1.0g/d时控制达130/80mmHg尿蛋白>1.0g/d时控制达125/75mmHg糖尿病/肾病降血压治疗方案ACEI/ARB+

7、噻嗪利尿剂ACEI/ARB+袢利尿剂血压仍不能达到目标（130/80mmHg）加长效CCB（增加至中等剂量）血压超过降压目标15/10mmHgScr>1.8mg/dl血压超过降压目标15/10mmHgScr<1.8mg/dl糖尿病/肾病降血压治疗方案血压仍未达到目标值（130/80mmHg）基础心率≥84基础心率<84加小剂量的β-阻滞剂或α，β-阻滞剂加其他亚组的CCB（若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物）血压仍不能达到目标（130/80mmHg）加长效α-阻滞剂或用静脉降压剂以及向高血压专科医师咨询若达标

8、，则继续药物联合治疗糖尿病肾病的防治选用降压药物的注意事项：①选用长效降压药（每天1次的最好）②多种降压药配伍应用③ARB和ACEI的疗效相当，二药联用的效果优于单用。④首选ACEI或（和）ARB，也可用小量利尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加其它药物。⑤长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响增高系统血压增加出球小动