安检总局表格范本

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1、附件1检测工作流程通过样品异常或损坏合格样品工程委托签订技术效劳合同预调查合同评审通过现场调查制定采样和检测方案采样前准备现场采样〔包括现场测量〕样品运输、流转和保存样品处理和实验室分析报告及原始记录审核报告签发归档与保存数据处理、报告编制附件2现场调查记录表表2-1劳动者工作日写实调查表第页/共页用人单位检测任务编号车间/工作场所岗位〔工种〕岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容消耗工时接触职业病危害因素备注～～～～～～～～～～～～～～～调查人：陪同人：调查日期：年月日表2-2劳动者作业情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位

2、：车间名称：工作制度：岗位〔工种〕人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因素接触时间〔小时/日或周)职业病防护设施个人防护用品总数数/班调查人：陪同人：调查日期：年月日表2-3设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行调查人：陪同人：调查日期：年月日表2-4物料及工艺情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：物料名称用量主要成分使用岗位〔或场所〕生产工艺情况描述：调查人：陪同人：调查日期：年月日附件3现场采样和检测方案用人单位：采样日期：年月日检测类别：检

3、测任务编号：第页/共页岗位〔工种〕采样点/对象检测工程样品数量(点数×样品数×天数)采样方式采样时机/时段采样流量〔L/min〕空气收集器采样设备样品保存期限和保存条件备注编制人：审核人：批准人：年月日年月日年月日附件4现场采样记录表表4-1工作场所空气中有害物质定点采样记录检测任务编号：气压：kPa第页/共页用人单位检测类别□评价□定期□其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测工程采样方法□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他采样依据膜/管号样品编号仪器编号采样点生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min)采样时间温度℃备注采样前采样后开始结束：：

4、：：：：：：：：采样人：年月日陪同人：年月日表4-2工作场所空气中有害物质个体采样记录检测任务编号：气压：kPa第页/共页用人单位检测类别□评价□定期□其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测工程采样方法□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他检测依据现场编号样品编号仪器编号采样对象〔车间名称及岗位/工种〕佩戴人姓名生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min)采样时间温度℃备注采样前采样后开始结束：：：：：：：：：：：：：：采样人：年月日陪同人：年月日附件5现场测量记录表表5-1噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：

5、℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A)第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量结果[dB(A)]LAeq,Te[dB(A)]LEX,8h[dB(A)]第1次第2次第3次：：：：：：：：备注LAeq,Te：时间段Te内等效声级；测量人：复核人：陪同人：年月日表5-2脉冲噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A)第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况测量结果备注脉冲峰值[dB(A)]脉冲次数(次/分钟)接触时

6、间(小时/日)接触总次数：：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日表5-3个体噪声测量记录用人单位：测量依据：温度：℃相对湿度：%RH检测任务编号：仪器名称/型号：低阈值：dB(A)声校准器型号/编号：校准值：dB(A)第页/共页测量编号测量仪器编号车间名称及岗位〔工种〕佩戴人姓名生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量时段测量时间(h)LAeq，T[dB(A)]LEX,8h[dB(A)]开始结束：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日表5-4噪声倍频程测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃

7、相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A)第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况频段1/1(1/3)倍频程测量值[dB(A)]备注：：：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日表5-5高温〔热源稳定〕测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：室外温度：℃相对湿度：%RH第页/共页测量编号测量时间测量位置WBGT指数(℃)WBGT指数平均值(℃)接触时间t(min)(℃)备注：WBGT头：WBGT腹：WBG