第二十九章-肺部疾病

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1、第二十九章肺部疾病天津医科大学总医院心胸外科宋世辉第一节肺大疱肺大疱——因肺泡内压力升高，多个肺泡壁破裂并相互融合，形成囊泡状改变。一、病因及病理1、肺大疱的形成过程支气管炎症管壁充血、水肿、痉挛管腔狭窄、或部分梗阻肺泡内压力升高肺泡间隔破坏肺大疱2、肺大疱的好发部位肺大疱可位于各肺叶边缘脏层胸膜之下，以上肺叶尖段最为多见。偶见于肺实质内的肺大疱。肺大疱可单发，也可多发。3、肺大疱的病理形态Ⅰ型：狭颈肺大疱Ⅱ型：宽基底表浅肺大疱Ⅲ型：深部肺大疱体积小的肺大疱直径为数毫米巨大肺大疱可充满大部分胸腔4、原发病变肺部炎症肺气肿三

2、、临床表现1、原发病变的特有表现如肺气肿、逐渐加重的呼吸困难、低氧血症、二氧化碳潴留、肺心病等2、肺大疱压迫症状单个、小体积肺大疱多无明显症状大体积或多发肺大疱可产生不同程度的呼吸困难3、自发性气胸4、自发性血气胸1、胸部X光片：——是诊断肺大疱的基本方法。表现为大小不一、圆形或椭圆形的透亮空腔，由于肺大疱有一定张力，周围肺组织受压，可表现为局部肺不张。四、诊断2、胸部CT：——可清楚显示肺大疱的形态、与周围肺组织的关系，可发现直径<1cm的肺大疱，胸部CT也有助于巨大肺大疱与自发性气胸的鉴别。四、诊断五、治疗1、内科治疗

3、——合并慢性阻塞型肺疾病时，肺大疱体积较小，主要采用内科治疗，如，控制呼吸道感染，解除呼吸道痉挛，加强肺功能锻炼，以减缓病情发展。五、治疗2、外科治疗（1）肺大疱切除术——肺大疱体积较大，或合并气胸时，临床上有呼吸困难等症状，应手术切除肺大疱，使受压肺组织复张，恢复肺功能。病例分析患者男性，21岁，主因突发胸痛28小时入院病史：患者晨起后突感左侧胸部疼痛伴胸闷、憋气、干咳，疼痛逐渐加重，就诊于我院急症，查胸片示：左侧气胸伴少量胸腔积液，为进一步治疗入院。体检：T36.6℃，P75/分，R20/分，BP140/90mmHg，

4、患者神清，气管居中，胸廓对称，左侧胸部叩鼓音，呼吸音消失，右侧呼吸音清入院诊断：左侧自发性气胸治疗经过：胸腔穿刺抽取1400ml气体，穿刺后，急查胸部CT，示：左上肺前尖段直径1cm肺大疱。行电视胸腔镜辅助下肺大疱切除术，术后左肺膨胀良好。术前术后胸腔穿刺抽取1400ml气体后查胸部CT五、治疗（2）肺大疱外引流术——适用于肺大疱较大，同时伴有慢性阻塞性肺疾病，呼吸功能较差，不能耐受开胸手术的病人。（3）肺大疱切除加肺减容术第二节支气管扩张的外科治疗支气管扩张——由于支气管壁和周围肺组织炎症，导致支气管囊状改变。一、病因及

5、病理1、形成过程反复的肺部感染支气管壁纤维化管壁弹性消失支气管周围炎性收缩和牵拉支气管扩张2、好发部位及形态支气管扩张好发于3～4级支气管（段或段以下支气管）下叶多于上叶病变支气管呈柱状或囊状扩张二、临床表现咳嗽、咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺感染。当咯血量较大时，可出现贫血，营养不良等。肺部听诊常可闻及局限性啰音。三、诊断1、支气管造影术：特异性诊断方法之一。2、胸部螺旋CT薄层扫描。3、纤维支气管镜检查。四、外科治疗1、治疗原则全身情况和肺功能许可时，尽量切除病变肺段、叶、或全肺；双侧病变时，一般先进行病重的一侧手术，

6、间隔一定时间后，再进行另一侧手术；有大量咯血病史者，在确定出血部位后，即可进行手术治疗。四、外科治疗2、手术禁忌证一般情况差，不能耐受手术者；病变广泛，切除病肺后不能耐受者；合并肺气肿、哮喘或肺心病等。五、术前准备1、术前检查（1）术前痰细菌培养+药敏试验；（2）胸部X-ray、螺旋CT、支气管碘油造影；（3）纤维支气管镜；（4）肺通气功能检查；（5）心功能检查等。五、术前准备2、控制感染选用有效抗生素，控制肺部炎症；应用雾化吸入，有助于痰液咳出；尽量将痰量控制在50ml/日以下。3、营养支持纠正营养不良和贫血，提高机体免

7、疫能力。六、手术方法双腔气管插管、全麻下进行手术。根据探查决定手术切除范围。在有效保留肺功能的基础上，行段、叶、或全肺切除。由于支气管周围炎症和肺感染，可造成较为严重的胸内粘连，导致手术过程中出血或渗血多。因此手术操作要仔细分离，彻底止血，并准备足够的库血备用。七、术后处理1、生命体征的监测心率、血压、呼吸、体温、出入量等胸腔引流液的性质和量2、抗感染治疗3、呼吸道护理4、营养支持第三节肺结核的外科治疗外科治疗是肺结核综合治疗方法的一个组成部分。术前术后必须应用有效抗结核药物配合治疗。肺结核瘤慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空

8、洞型肺结核一、肺切除术1、适应证（1）保守治疗不能消除的肺结核空洞；（2）直径大于2cm的肺结核球形病灶；（3）肺功能已基本丧失的毁损肺；（4）结核性支气管狭窄或支气管扩张；（5）反复或持续的咯血；（6）肺部球形病灶原因不明。一、肺切除术2、禁忌证（1）未经内科治疗的各种肺结核；（2）虽经内科治疗，但肺