病房及门诊常用消毒方法指南

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病房及门诊常用消毒方法指南除被肮毒体、气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、物品外，任何物品消毒灭菌前均应充分清洗干净。清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污，管道可采用酶制剂浸泡，再用流动水冲洗干净，然后进行消毒或灭菌。般诊疗用品的消毒1.接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、保持清洁，若有污染应随时以清洁剂与水清洁。血压计若被血液、体液污染后，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁。在清洁的基础上使用含有效氯250mg/L〜500mg/L的含氯消毒剂后再清洗干净，晾干备用。听诊器可在清洁的基础上用酒精擦拭消毒。腋下体温表每次用后应在清洁的基础上选用75%酒精或含氯消毒剂250mg/L〜500mg/L或0.1%的过氧乙酸浸泡30min后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。2.接触未破损黏膜的器具如开口器、舌钳子、压舌板等器具，用后应先清洗去污，擦干，耐高温的器具开口器、舌钳子、压舌板可选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。3.氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引流瓶可采用压 力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计（肛表或口表）、氧气面罩、麻醉面罩可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/或0.1%的过氧乙酸浸泡30min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。1.分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等传染的病人污染的器具，耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可采用低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器、或2%戊二醛浸泡10小时。非高度危险性物品，也可以用含氯消毒剂1000mg/L〜2000mg/L浸泡或0.2%〜0.5%的过氧乙酸30min〜60min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。1、医院室内空气的消毒1.1类环境的空气消毒I类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。等级手术室名称沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度表面最大染菌密度（个/cm2）空气洁净度级别手术区周边区手术区周边区I特别洁净手术室0.2个/30min•90皿0.4个/30min•90皿5100级1000级n标准洁净手术室0.75个/30min•90皿1.5个/30min•90皿51000级10000级 m一般洁净手术室2个/30min•90皿4个/30min•90皿510000级100000级2.n类环境的空气消毒n类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。这类环境要求空气中的细菌总数W4.Ocfu/（15min•直径9cm平皿），可选用下述方法：1）循环风紫外线空气消毒器，可在有人的房间内进行消毒。2）静电吸附式空气消毒器，可在有人的房间内进行消毒。3.皿类环境的空气消毒皿类环境包括儿科病房，妇产科检查室，注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间，这类环境要求空气中的细菌总数w4cfu/（5min•直径9cm平皿）。4.1V类环境主要是指传染病房。可选用下述方法（适用皿类）：1） 紫外线消毒：照射时间一般均应大于30min。消毒时人不得在室 2）循环风紫外线空气消毒器。3）静电吸附式空气消毒器。4)过氧乙酸熏蒸消毒：将过氧乙酸稀释成0.5%〜1.0%水溶液，加热蒸发，在60%〜80%相对湿度，过氧乙酸用量按1g/m3计算，薰蒸时间2h。三、物品消毒1.脸盆消毒个人专用，平时保持清洁，患者出院后，先清洗去污后，用250mg/L有效氯消毒液浸泡或0.1%的过氧乙酸5min〜10min，取出冲洗干净备用；传染病人脸盆先用1000mg/L有效氯消毒液浸泡或0.2%的过氧乙酸30min，取出冲洗干净或煮沸消毒30min，备用。2.便器的消毒1）共用坐式便器：每日用500mg/L有效氯消毒液或0.1%的过氧乙酸抹洗坐板及盖板，便器外表面再用清水冲洗干净。2）病房便器：用毕倒掉粪尿，有污垢时用清洁剂去污，清水冲净后，浸泡于1000mg/L有效氯消毒液或0.2%的过氧乙酸内30min取出冲洗干净，干燥保存备用。3）重症病人便器：个人专用，每次用毕倒掉粪尿，刷洗干净继续使用，每周消 毒二次，方法同普通病人便器常规消毒法。1.抹布、拖把的消毒1）擦床抹布（擦拭布巾）：采取一床一巾湿扫法。用后清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或0.1%的过氧乙酸）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。2）拖把（地巾）：应有明显标记，严格分区使用。用后清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂或0.1%的过氧乙酸中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。①一般病室、办公室、治疗室、换药室走廊每次使用后清水冲洗，悬挂晾干备用。②病室、治疗室、换药室等地面有血液、分泌物、排泄物时，先用吸湿材料祛除污物，再用拖把拖干净，拖把用500mg/L有效氯消毒液或0.1%的过氧乙酸浸泡30min后，清洗干净，晾干备用。③传染病区：清洗后用1000mg/L有效氯消毒液或0.2%的过氧乙酸 浸泡30min，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。四、物体和环境表面消毒1.地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2.病房各类用品表面的消毒：病房内用品有桌子、椅子、凳子、床头柜等一般情况下只进行日常的清洁卫生工作，每日2次擦拭各种用品的表面。当室内各种用品的表面受到病原菌的污染时必须采取严格消毒处理。对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。含有效氯250mg/L〜500mg/L的消毒剂或0.1%的过氧乙酸擦拭各种物品表面。3.感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险的部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症医学科、新生儿室、血液净化室、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用400mg/L〜700mg/L有效氯的含氯消毒液或0.1%的过氧乙酸擦拭，作用30min，物体表面消毒方法同地面。4.各种物表及台面消毒：治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台 面等每日用250mg/L〜500mg/L含氯消毒剂或0.1%的过氧乙酸擦拭，湿拖把拖地。对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。1.病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染，每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时用250mg/L〜500mg/L含氯消毒剂或0.1%的过氧乙酸擦拭消毒。对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行 消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。1.床单位的消毒：直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。一般传染病患者（除肌病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体以外的患者）使用后的上述物品应用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明。五、皮肤与黏膜消毒1.皮肤消毒1）穿刺部位的皮肤消毒①消毒方法用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。或使用70%〜80%（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min。②消毒范围肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应》5cmx5cm.中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应〉15cm，至少应大于敷料面积 (10cmx12cm)。2）手术切口部位的皮肤消毒①清洁皮肤手术部位的皮肤应先清洁；对于器官移植手术和处于重度免疫抑制 状态的患者，术前可用抗菌或抑菌皂液擦拭洗净全身皮肤。②消毒方法使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，作用》2min。③消毒范围应在手术野及其外扩展》15cm部位由内向外擦拭。3）病原微生物污染皮肤的消毒①彻底冲洗。②消毒采用碘伏原液擦拭作用3min〜5min，或用乙醇、异丙醇与氯己定配制成的消毒液等擦拭消毒，作用3min〜5min。1.黏膜、伤口创面消毒1）擦拭法使用含有效碘1000mg/L〜2000mg/L的碘伏擦拭，作用到规定时间。2）冲洗法采用3%（30g/L）过氧化氢冲洗伤口、口腔含漱，或使用含有效碘500mg/L的消毒液冲洗，作用到规定时间。 1）注意事项①其他合法、有效的黏膜、伤口创面消毒产品，按照产品使用说明书进行操作。②如消毒液注明不能用于孕妇，则不可用于怀孕妇女的会阴部及阴道手术部位的消毒。六、感染性废弃物的消毒处理1.固体污物1）无利用价值的可燃性污物，一律采用焚烧处理。2）非可燃性固体污物应先消毒，然后根据物品的再利用价值，由医疗废物回收公司统一回收处理。消毒方法可选用含有效氯500〜 1000mg/L的消毒液或0.5%过氧乙酸消毒液浸泡60min。1.液体污物：由医院污水处理系统统一消毒处理。2.病人使用过的衣物、床单等可装入防水口袋内，外加一布袋后采用压力蒸汽消毒；也可直接煮沸30min。对被血液或排泄物明显污染的衣物，采用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min处理。七、阮病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒1.抗病毒1）感染阮病毒患者或疑似感染阮病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。2）可重复使用的被感染阮病毒患者或疑似感染阮病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可选以下方法之一进行消毒灭菌，且灭菌的严格程度逐步递增:a.将使用后的物品浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134C〜138C,18min,或132C,30min。b.将使用后的物品浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，去除可见污染物,清水漂洗，置于开口盘内,下排气压力蒸汽灭菌器内 121c灭菌60min或预排气压力蒸汽灭菌器134c灭菌60min，然后清洗，并按照一般程序灭菌。3）被感染抗病毒患者或疑似感染肮病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min,并确保所有污染表面均接触到消毒剂。4）被阮病毒患者或疑似感染阮病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用 15min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。5）被感染月元病毒患者或疑似感染阮病毒患者低度危险组织（脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播阮病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。6）被感染沅病毒患者或疑似阮病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。7）被感染阮病毒患者或疑似感染阮病毒患者其他无危险组织污染的跨度和高度危险物品，采取以下措施处理：a.清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；b.除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内镜清洗医疗机构消毒技术规范处理；c.采用标准消毒方法处理低度危险品和环境表面，可采用500mg/L〜1000mg/L的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。1.气性坏疽 1）伤口的消毒采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。2）诊疗器械的消毒应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L〜2000mg/L浸泡消毒30min〜45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L〜10000mg/L浸泡消毒》60min,然后按规定清洗，灭菌。 3）物体表面的消毒应手术部（室）或换药室，每例感染患者之间及时进行物体表面消毒，采用0.5%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂擦4）环境表面消毒手术部（室）、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。5）终末消毒手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消 毒。终末消毒可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m3气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3加热熏蒸，湿度70%〜90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m3气溶胶喷雾，湿度为20%〜40%。6）织物患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。3.突发不明原因传染病的病原体突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原（可按杀光体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量芽泡的剂量确定）医务人员应做好职业防护。八、死者及环境物品的消毒1.尸体的清洁与消毒1）一般死亡尸体以清水擦洗即可。2）结核、艾滋病等一般传染病死亡尸体，以1500mg/L有效氯的含氯消毒剂擦拭或喷洒，消毒滞留30min〜60min;或用0.2%〜0.5%过氯乙酸擦拭或喷洒滞留15min〜30min。3）炭疽、霍乱、抗毒体病等烈性传染病死亡尸体应立即消毒，以浸有2000mg/L〜3000mg/L有效氯的含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球将口、 鼻、肛门、阴道等开放处堵塞；并以浸有上述浓度消毒液的被单包裹尸体后装入不透水的塑料袋内，密封就近焚烧。玩毒体病死者尸体以同样方法处理，但消毒剂改用1mol的NaOH液。2.死者衣物的消毒1）一般传染病患者衣物，有保存价值的衣物或家属不同意焚烧者，依据衣物质地、颜色选择对其无损害的方法清洗消毒。一般采用500mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min。清水漂洗后再晾干。2）特殊病原体如沅毒体、气性坏疽或突发不明原因传染病的死者 衣物。无利用价值的首选焚烧处理，其他按前述方法处理。3.尸体运载工具的消毒搬运尸体的担架、推车等用具尽量专用，用后及时消毒处理，一般采用500mg/L有效氯的含氯消毒剂、0.2%过氧乙酸，擦拭作用30min〜60min。4.停尸房的空气消毒1）通风换气：空气污染不甚严重，无传染病尸体存在时可采用此法。每天打开门窗通风换气1h〜2h，或安装排气扇，每天开2次，每次1h。2）紫外线消毒：每天照射2次，每次1h。5.停尸房物体表面的消毒方法同病房。口腔科医院感染管理制度及措施*、口腔科应布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。同时应设置医护人员更衣室和休息室。应严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》二、严格执行无菌技术操作规程，无菌物品与非无菌物品应分别放置，有明显标识。三、保持室内清洁，每天操作前应用500mg/L含氯消毒液擦拭工作台，每天 操作结束后，应进行终末消毒处理。操作时必须戴帽子、口罩，必要时戴防护镜，对每位病人操作前后都必须洗手。四、凡就诊病人一律使用一套一次性治疗盘（包括牙科镀、探针、口镜、胸巾）。使用一次性口杯、一次性手套、一次性注射器。用后先用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。五、器械消毒灭菌应按照“去污染一清洗一消毒灭菌”的程序进行。一般器械使用加酶清洗液清洗，对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声波清洗。六、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙 钳、铤子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。器械尽量采用物理灭菌法，可配备压力蒸汽灭菌器。无菌效果监测，戊二醛每周监测一次，易挥发的含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，消毒设备的消毒灭菌须每周一次生物监测；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度测定。七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24h，现用现抽，尽量使用小包装。八、被唾液、血液污染的桌面、台面应用500mg/L含氯消毒液擦洗，并且每日用紫外线照射一次，每次0.5〜1h。九、修复技工室的印摸、蜡块、石膏、模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。十、每月应做一次空气细菌培养。十一、用后的敷料等医疗废弃物装入双层医用垃圾袋中，日产日清。重症监护病房（ICU）医院感染管理制度-、布局合理，清污流线分明。室内分治疗室（区）和监护区，每间均配有流动水洗手设施，洗手液、干手设施、非接触式龙头，每床均配备快速手消毒液，做到 一操作一洗手（消毒）。监护区每床使用面积不少于9.5怦，床间距大于1m。监护区以设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房，使用面积不少于18讦，用于收治隔离病人，配备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。根据需要有条件的可配备负压病房；配备空气净化装置，保持环境清洁，空气新鲜，通风和采光良好。二、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置，应有相应的隔离措施，控制交叉感染。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染，特殊感染病人如：MRSA等要有隔离警示标志。三、严格执行各项无菌操作技术，认真洗手或消毒，必要时戴手套。 四、加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调。对特殊感染或高度耐药菌感染病人，严格消毒隔离措施。五、对于严重感染者使用过的医疗器械和物品进行严格消毒。六、不设陪护，严格探视制度，特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。进入人员应更换清洁的隔离衣，戴好帽子和口罩，更换拖鞋，洗手；严禁患有感染性疾病的探视人员进入。七、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。八、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。九、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其它床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。十、坚持消毒灭菌原则，侵入人体无菌组织的医疗用品必须灭菌，侵入与外界相通的器官必须达高水平消毒。十一、每日用空气洁净器进行空气消毒并定期保养与维护空气洁净器。十二、定期对物体表面、地面进行消毒。治疗室、病室、厕所专用拖把，标记 明确。十三、医疗废物按医院规定进行分类收集，并做好交接登记手续。十四、ICU的空气、物体表面每月监测一次，工作人员手每季度作生物监测一次，并做好记录。感染性疾病科隔离与预防控制制度染区、潜在污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、病人通道、布局流程合理，做到有效分区（三区、两通道），三区为：污二、门诊接诊病人预防控制措施1.按标准预防措施执行；2.接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；3.疑似传染病，按下列途径管理：①发现甲类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、感染管理科等）；②根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；③收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。三、留观病人预防控制 1.普通病人按标准预防措施执行；2.病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的：1）病人安置单人房间，就地隔离。除特护、医生必要检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的播散。3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。4）医疗器械消毒处理：严格按《医疗机构消毒技术规范》进行操作。5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000〜2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。6）病人出院、转院、死亡后，病人用过的被单、床单、枕套等必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须作终末消毒处理。四、医务人员的防护1.医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），每诊治一位病人 均应洗手或手消毒。个人防护用品应定期更换消毒，严重污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。1.医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。2.严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩，有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。3.非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。五、医疗废物处理：1.病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。2.病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒3.排泄物、呕吐物及分泌物的处理：直接排入医院污水处理系统，统一消毒处理。 内窥镜室医院感染管理制度一、内镜室内应设立病人候诊室（区）、诊疗室。清洗消毒室、内镜储藏室，并保持室内通风良好。二、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌，使用中消毒剂的监测、记录，以及个人防护措施等。三、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备分开。四、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌；凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌；凡进入人体消化道、呼吸道或粘膜的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等，必须达到高水平消毒。五、内镜及附件用后立即用纱布擦去黏液，放于水槽中用清水清洗，冲除管道中的血液、粘液，抽吸活检空内的残留组织，然后用多酶清洗液清洗，内腔注满酶液，浸泡3min，酶洗后再用清水冲洗，洗净的内镜应擦干水分后再进行消毒。清洗液应当每清洗1条内镜后更换。 六、需要消毒的内镜如胃镜、肠镜、十二指肠镜用2%戊二醛浸泡消毒不得少于10min;支气管镜不得少于20min;结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜不得少于45min。消毒后用流动水充分冲洗，支气管镜冲洗后还需干燥。需要灭菌的内镜用无菌水冲洗。也可采用酸性氧化电位水(PH2.0〜3.0,ORP>1100mv)消毒，时间不少于2min。活检钳的灭菌用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小时。七、每日治疗工作结束，内镜浸泡消毒时间应延长至30min。必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。贮存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。八、每日内镜检查前，应先消毒浸泡20min。九、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，也可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。十、检测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。血液净化室医院感染管理制度一、血液净化室应当合理布局，严格区分清洁区和污染区及通道。必须具备的 功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物间等。、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用动态空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次1h以上。三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到皿类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。五、工作人员进入血液净化室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液净化室工作人员不得随意进入。工作人员不得 在血液净化室进餐或吸烟。六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。七、使用经批准的一次性血液透析器。八、患者透析前必须做肝功能等各项检查，长期透析的患者按规定时间复查。九、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。十、透析中出现发热反应病人时，必须及时向感染管理科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。十一、按《血液净化标准操作规程（2010版）》要求，开展透析液、反渗水等相关检测。十二、使用后的血液透析器、注射器、医疗废物按我院医疗废物处理规定处理。 导管室医院感染控制制度一、导管室布局合理可分为非限制区、半限制区和限制区。1.工作人员进入手术间必须更换手术室衣裤、拖鞋、帽子和口罩，内衣、头发不得外漏。外出必须穿外出衣和鞋。2.手术间严格控制入室人员，家属不得入内。3.工作人员患呼吸道感染如必须进手术间时应戴双层口罩；面部、颈部和手有感染者不得进入手术间；私人物品不得放入手术间。4.严格执行无菌操作技术，操作时防止跨越无菌区。二、坚持每日的清洁制度，湿式擦洗，保持手术室地面、物品、机器清洁，无尘、无血迹。三、手术间应有动态空气消毒设备。四、手术间每周大扫除一次，地面、窗台等物体表面，用含有效氯250mg/L的消毒液擦拭，墩布和其他卫生用品分开并有明显标志，墩布洗净悬挂放置。五、一次性使用的医疗用品不得复用。六、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品应有灭菌标记及灭菌时间，每日进行检查防止过期，手术包内放置指示卡。 七、无菌持物钳干式保存有效时间为4h，过期重新更换灭菌。八、医疗器械及引流瓶等使用后清洗、消毒、灭菌。术后房间物体表面进行擦拭消毒。九、医疗废物按我院规定分类、包装后统一回收处理。营养室医院感染管理制度一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并有消毒、洗涤、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。二、养室工作人员要做到穿戴好工作服及工作帽后方可进入操作间。三、餐具实行“四过关”原则，一洗、二刷、三冲、消毒四过关。四、工作人员要定期体格检查，有传染性疾病，化脓性皮肤病和肝炎病毒携带者不得从事营养膳食工作。医务人员职业暴露处理预案为有效保护医务人员身体健康，避免发生职业暴露感染，特制定医务人员职业暴露处理预案。具体如下： 一、组织机构：由医院感染管理委员会，医院感染管理科，各医院科感染管理小组组成。二、处理措施：1.立即轻挤出损伤处的血液挤出（由近心端向远心端）2.用生理盐水或流动水进行冲洗,禁止进行伤口的局部挤压。用75%酒精或0.5%碘伏进行局部消毒；。3.如疑为传染病人时，伤后立即根据情况进行免疫预防用药，并进行有关血清学检查。三、报告程序：1、发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在2小时内上报医院感染管理科，暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后I小时内上报。2、报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。3、由当事人填写职业暴露登记表交医院感染管理科和人力资源部，并到相关 科室就诊，随访和咨询。四、发生艾滋病病毒职业暴露后的处理I、对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。2、暴露者根据专家评估意见遵循自愿的原则实施预防性用药。3、暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告传染病管理科。4、暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交医院感染管理保存。五、发生乙肝病毒职业暴露后I、已知暴露者HbsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理，如抗HBs滴度低（＜10IU/ml），需加强乙肝疫苗1次（5ug）。2、已知暴露者HbsAg和抗HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第0—1—2-12月执行，并 分别在暴露后即刻、4周、周、12周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告医院感染管理3、不明确暴露者HbsAg阳性或抗HBs是否阳性，立即抽血检验核心HbsAg和抗原HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。4、暴露者应如实填写“职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交医院感染管理存档。六、发生丙肝病毒职业暴露后1、暴露者应分别在暴露后立即、6周、8周检测HCV抗体和HCV-RNA，发现异常尽快报告医院感染管理。 2、如确定HCV感染尽快抗病毒治疗。3、暴露者应如实填写“职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交医院感染管理存档。 洗衣房医院感染管理制度一、布局合理，洁污分开，分污染区（收集、分检、清点等）、清洁区（烘干、缝补、折叠、存放、发送和办公等）及洗涤区。通风良好，物流由污到洁，顺行通过，不得逆行。二、洗衣机和烘干机标有编号，污衣和净衣分机洗涤，专机专用，分开清洗和存放。三、污衣分类应在单独房间进行，工作人员做好个人防护，穿戴好工作衣帽、口罩及鞋，接触污物后、工作结束等要洗手。下班前洗澡更衣后离去。有化脓性皮肤病的工作人员不能从事熨烫、折叠工作。四、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。病人衣被和医护人员的工作服必须分机、分批洗涤，婴儿衣被应单独洗涤，不可与其他衣被混洗。五、被血液、体液污染的衣物单独消毒、清洗。消毒采用含有效氯500〜1000mg/L的消毒剂浸泡，时间不少于30min。六、隔离病人用过的被服、衣物及接触过隔离病人的所有工作人员的服装，应密闭运输，先消毒后清洗。 七、运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。八、工作环境保持清洁卫生，每日开窗通风，下班前将污染地面用500〜1000mg/L有效氯消毒液冲洗、擦拭。每日工作前对门、窗、桌、椅、地面等进行擦拭，每周彻底消毒清洗一次。临床科室医院感染管理质量考核标准科室日期总分考核项目考核内容检查方法及评分标准 医院感染管理1'各临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有职责、有记录文件。至少每季度召开会议一次，讨论科室医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。2、医务人员应掌握院内感染管理相关知识，考试合格。3、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。4、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。5'各科室必须全员（除值班人员）参加医院组织的院内感染知识培训。6'全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）。1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，无记录，一项扣科负责人3分。2、不合格者扣1分。3-4、漏报、上报不及时，各扣当事人5分、2分。5、一人不参加，扣当事人1分。6、笔试、口答，一人不知晓扣当事人1分。1、法定传染病漏报率“0”。2、医院感染率w10%。3、医院感染漏报率W20%。4、无菌切口甲级愈合率》97%。5、清洁手术切口感染率w1.5%。管6、医疗器械消毒灭菌合格率100%。1'无菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2'严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善。3、严格执行加药、换药、注射等无菌规程。4'操作规范，持无菌物、器械正确。5'无菌物品有消毒日期。6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7'消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。7、未健全扣责任人1分。1、通过检查，如漏报例扣责任人5分；迟报例扣2分，造成后果追究当事人相关法律责任。2-6、一项不合格，扣责任人5分，造成后果，追究当事人相关法律责任。头地检查、查看记录项做不到扣当事人1-5分°7、医院感染管理相关制度健全。 侵入人体器官的器械应严格消毒或火菌O 考核项目考核内容检查方法及评分标准 1-3'一项不符合，扣责任人3分。4-5、一项不符合,扣责任人1分。餐具、便器固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。普通、危重病人每周消毒1、2次。6'现场查看、并查看记录项不合格，扣责任人2分。7-12^一项不合格，扣责任人1分。1'执行医院感染管理规章制度。2、开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的感染因素采取控制措施。有记录。3、患者安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面湿式清扫，污染时即刻消毒。5'病人衣服、床单、被套、枕套每周更换，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染及时更换，禁止在病房走廊清点更换物品。6'病床湿式清扫应一床一套、床头柜应一桌一抹布，用后均应清洁消毒，病人出院、转科或死亡后床单位必须及时仃终末消毒或火菌有记录7'弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒。&加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理，并做好记录。10、对传染病患者及其用物采取相应的消毒隔离和处理措施。11、对传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、配餐室、病室、厕所、办公室等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗废物与生活垃圾分开装运，感染性废物置黄色无渗漏有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。 13、严格按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》管理，对医疗废物进行收集、运送、贮存、处理、记录，一项不合格扣责任人2分。 考核项目消毒隔离管1严格执仃消毒、隔离制度。2严格执行无菌操作规程。、3日常消毒操作及记录规范。4终末消毒按病种分类处理。5终末消毒操作流程规范，记录规范。6医疗废物按要求处理。、7、隔离间消毒处理方法规范，符合要求。8传染病病区消毒处理规范，符合要求。9、传染病病区使用的物品处理规范，符合要求。10、医务人员采取分级防护措施。检查方法及评分标准1'一项不合格，扣责任人2分。2'一项不符合要求，一次扣责任人1分。3、一项不符合要求，一次扣责任人1分。4、一项不符合要求，一次扣责任人1分。r操作记录不规范，扣责任人1分5'.6'未按规定处理，一次扣责任人2分。7'消毒处理不规范，每项扣责任人1分。8、消毒处理程序不符合要求，扣责任人2分。9、处理不规范，扣责任人2分。10个人防护不符合要求，每人次扣1分。 临床科室医院感染管理质量考核标准治疗室、处置室、换药室1室内布局合理，分区明确，标志清楚，室内分清洁区、污、染区。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，无过期物品，设有流动水洗手设施。2医护人员进入室内要衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌操'作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体需注明日期，超过2h后不得使用，启封抽吸的各种溶媒须注明日期，超过24h不得使用。5碘酒、酒精、碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器按火、菌物品要求处理。常用无菌敷料罐应每天更换火菌，无菌储槽中的火菌物品打开使用时间不得超过24h，打开的无菌棉签置于无菌容器内。6治疗车上层为清洁区，下层为污染区，有标识，进入病,室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂及消毒手设施和用物。7执行每日清洁消毒制度，地面湿式清扫，治疗至期做仝,气细菌培养并记录。8各种治疗、护理及换药操作按清洁、感染、隔b离依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，处置后终末消毒，不得进入换药室。医疗废物放入黄色防渗漏塑料袋，损伤性医疗废物放置利器盒内及时送医疗垃圾点焚烧处理。医疗废物存放时间不超48h。1-7'实地查看，一项不符合扣责任人8、实地检查，一项不合格扣责任人1-3分° 临床科室医院感染管理质量考核标准考核项目考核内容检查方法及评分标准 临床科室医院感染管理质量考核标准消毒灭菌效1'特殊区域启用前按规定进行环境监测并规范取样，检测结果达标，逐级上报并有备案。2、医务人员手消毒每季度细菌培养取样规范符合要求。3、无菌物品按规定取样，检测结果达标，并有记录。4、特殊区域每月的环境监测按规定取样，监测结果达标并有记录，不合格者查找原因后及时补做。5'消毒液配制浓度符合标准。6、消毒液按规7E时1司更换，并7E时监测，有记录。7、禁止使用过期的消毒液。&紫外线辐射强度监测符合标准。9、紫外线使用方法规范并有消毒登记记录。10、紫外线强度半年监测并有记录。新灯管使用前要有监测及记录。1'不检测启用、检测未上报，造成后果追究法律责任，扣责任人5-10分，取样不规范及检测结果不达标、无记录扣责任人5-10分。2-4、取样不规范扣责任人1分，结果不合格未查找原因未重新检测无记录扣责任人3-5分。5-7'一项不规范，扣责任人1分。8、紫外线灯监测不合格后未及时更换，扣责任3分。9'未按要求记录，一次扣责任人1分。10、一次未测或无记录，扣责任人2分。果监测 临床科室医院感染管理质量考核标准■X次性医疗物品管理1'购入一次性物品必须证件齐全。2、一次性物品存放、使用合理。3、一次性物品无害化处理量化管理。4、一次性物品不得重复使用，并禁止使用过期产品。5、各临床科室及院内库管人员如发现质量不合格产品时，应立即停用，并逐级报告相关部门。6'使用前必须检查小包装有无破损、失效、不洁净等。7'医疗废物应分类、无害化处理，与交接记录。垃圾清运工作人员个人防护到位。1、一种物品证件不全，扣10分。2'存放、使用一项不合格，扣责任人1分。3、量化管理一次不符合要求，扣责任人1分。4、发现一例，扣责任人5分。5、使用不合格产品或发现无菌物品存在质量问题，未停用、未及时报告，扣责任人3-5分。造成后果追究法律责任。6'未检查，扣当事人3分。造成后果追究法律责任。7'医疗废物无害化处理不及时扣责任人1分。转运垃圾人员个人防护不到位，扣责任人1分。记录不及时、不真实，扣责任人3分。 临床科室医院感染管理质量考核标准传染病及死、■病例管理1'法定传染病及死亡病例必须按时限及时上报。2、法定传染病院内爆发流行立即上报。3、门诊日志登记率达到100%以上，登记项目齐全符合要求，发现传染病及死亡病例必须立即上报，并有上报登记记录。4、网上报传染病填与完整并与门诊日志相符。5、法定传染病病例及时由感染科会诊或转诊，结核病归口管理项目达标。结核病人转出、出院时须开具转诊单至结防所。6'手术病人、产妇、有创检查须做传染病四项筛查，传染病筛查率100%，急诊手术术后及时补查。7'根据上级卫生部门要求，检验科、影像科应及时反馈传染病阳性结果并有月上报统计。&各科室院内感染三级网络责任人应定时核对住院登记、传染病登记、死亡登记，按要求上报传染病及死亡病例。9'各科室发现疑似传染病例及时会诊排查以待确诊进行隔离。归口管理的传染病应根据病情转至上级指7E的专科医院进仃诊治。10、季节性传染病管理：相关科室制度健全，按病种要求时限统计上报，并有记录（5月一10月肠道传染性疾病，10月至次年5月呼吸道传染性疾病。11、科室必须按时全员参加院内传染病及死亡病例报告知识培训，并考核达标。1'漏报例扣当事人5分；迟报例扣当事人2分；造成后果，追究当事人相关法律责任。2、爆发流行不按时限上报，扣当事者10-20分，并追究相关法律责任。3、无登记扣责任医生1分。传染病病人门诊日志项目不全缺一项扣责任医生1分。4、填写不完整一例扣责任人1分；与门诊日志不相符5一例扣责任人1分。5、一例不会诊，扣当事人1分。结核病病人转出、出院时未开转诊单，扣主管医生3分。6'一例未查，扣当事人3分。7、未做或不符合要求，扣1分。8、漏报例扣当事人5分；迟报例扣当事人2分；造成后果，追究当事人相关法律责任。9、会诊或转诊不及时，造成传染病流行时扣当事人10分，并追究当事人相关法律责任。10、制度不健全扣责任人2分；不及时上报、无记录各扣责任人1分。11、不按要求参加培训，考核不达标，各扣当事人3分。 临床科室医院感染管理质量考核标准 日期总分扣分标准1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。考核项目1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。医务人员应掌2、不合格者扣1分。测者，扣责任准确无误记录。3、未按规定时间进行监握院内感染管理知识，考试合格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。6各科室必须全员参加医院组织的院内感染知'识培训。7'全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）。1法定传染病漏报率“0”、O2医院感染率w10%3医院感染漏报率w20%。4、、无菌切口甲级愈合率》97%。清洁手术切口感染率w1.5%人5分；未及时补做的扣责任人3分°4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。1、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。2-6、一项不合格扣科室追究谕，造成后果，事人相关法律责任。 5、 1、菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2'严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善。一项做不到扣1分3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。4、操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌物品有消毒日期。6'无菌液体无菌物品开启需标明日期。7'消毒剂、药剂分类放置。8消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。10、不准在口腔诊疗区、清洗室、消毒室等工作区域进食、水、吸烟、看书。 考核项目扣分标准 1'口腔科医院感染管理规章制度。2、设有设备器械清洗室、消毒室、医护人员更衣室和休息室。3、每天终末消毒。4、对每位病人操作前、后必须洗手或消毒，操作戴口罩、帽子，戴手套操作须个病人田9手套并洗手或手消毒。一项做不到扣1分5'器械消毒灭菌按照去污染清洗消毒灭菌特殊区域的程序进行。6、接触病人伤口和血液的器械每人用后均应火菌，常用的口腔科检查器、充填器、托盘等母人用后均应消毒，清洗消毒火菌所用消毒器械、药剂须符合《消毒管理办法》规定。7'使用一次性口腔包。8器械须米用物理火菌法火菌，无菌效果监测，戊二醛每周监测一次，易挥发的含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，消毒设备的消毒灭菌须每周一次生物监测。9'麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24ho10、复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，使用中效以上消毒方法。11、控制拍片中交叉感染的措施。 内窥镜室的感染管理考核标准内窥镜室的感染管理考核标准科室日期总分 内窥镜室的感染管理考核标准考核项目考核内容染管理指1'临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。5'发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。7'全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）。1、传染漏报率“0”。2'医院感染率w10%。3'医院感染漏报率w20%。4、无菌切口甲级愈合率》97%.5、清洁手术切口感染率w1.5%。6、医疗器械消毒火菌合格率100%。扣分标准:1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。2、不合格者扣1分。3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6'一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。1'漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。2-6、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。 1'操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2'严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。一项做不到扣1分4、操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌物品有消毒日期。6'无菌液体、无菌物品开启需标明日期。区7'消毒剂、药剂分类放置。8消毒液配制符合要求，并定期更换。域9、侵入人体器官的器械应严格消毒、火菌。 内窥镜室感染管理考核标准〔考核项目考核内容扣分标准 1'内窥镜室规章制度。2、必备清洗消毒设备须符合《消毒管理办法》的规定。3、消毒剂：多酶洗剂、内镜消毒剂、75%酒精齐全。一项做不到扣1分4、消毒剂、消毒器械或消毒设备须符合《消毒管理办法》的规定。5、设诊察区、洗涤消毒区、清洁区。6'操作结束严格消毒。7'内窥镜工作人员须经过预防院感培训。8进入人体无菌组织器官及腔室的内镜及附件必须灭菌。9'凡穿破黏膜的内镜附件必须火菌。10、凡进入人体消化道。呼吸道等与黏膜接触的内镜须进行严格消毒。11'内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原、丙肝、梅毒、抗-HIV的筛查。特殊区域12、HBsAg阳性者、特殊感染或非特异性结肠炎患者，应使用专用内窥镜或每日最后检查。13、用后的内窥镜及附件应立即去污、清洁、消毒、洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒、火菌。14、内窥镜消毒须使用高效消毒剂，消毒后用流动清水充分冲洗，内窥镜、活检钳火菌用戊二醛浸泡10h。15、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗、消毒。16、肿瘤病人用过的内窥镜先常规消毒、清洗，再用毛刷刷洗，酒精消毒。 17'消毒后的内窥镜，储存前先干燥，再悬挂保存于专用洁净柜。18、贮镜柜内表面每周清洁消毒次。19、清洗内窥镜时穿防渗漏工作外衣，戴橡胶手套。20、每日监测消毒剂有效浓度。21'内窥镜数量能满足工作需要，确保消毒时间和质量。 检验科感染管理考核标准日期总分扣分标准1组织机构不健全，未按要求定期'召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。2'不合格者扣1分。3-4、漏报、上报不及时各扣5、2分。5、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。6'一人不知晓扣科室及当事人各分。7、做不到扣3-5分。一项做不到扣1分°考核项目1临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员'组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。各科室必须全员（除值班人员）参加医院组织的院内感染知识培训。6全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消'毒剂与防护用具及隔离的方法）按规定及时配合各科做好各项监测。1工作人员须穿戴工作服、工作帽，工作间与更衣室分开。使用合'格一次性检验用品，用后进行无害化处理。静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血做到一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒。无菌物品置于无菌容器内，效期内使用，开启后使用时间不超过24h^废弃物品及时进行无害化处理。器具及时消毒、清洗，各种废弃标本分类处理。 6报告单消毒后发放。、严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善，78每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒并记录。菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。9、实验动物严格管理，试验后动物须焚化或无害化处理。 1-7'一项做不到扣1分°1布局合理，分区明确，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置设在污染区。2'输血科的血液及试剂须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。3、被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。4、储血冰箱专用，定期清洗和消毒，每月对冰箱的内壁进行生物学监测。5感染病人自体米集的血液应隔离储存，明显标识。6'工作人员上岗前注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎抗体水平，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。7废弃的一次性医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，进、行无害化处理。8、按规定开展各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。&做不到招3-5分。 手术室感染管理考核标准科室日期总分考核项目考核内容扣分标准 医院感染管理1'临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。7'全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）。1'组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。2'不合格者扣1分。3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6'一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7'一人不知晓扣科室及当事人各1分.医院感染管理指标1'传染漏报率“0”。2、医院感染率W10%o3、医院感染漏报率w20%o4、无菌切口甲级愈合率》97%.5、清洁手术切口感染率w1.5%o1'漏报例，扣当事人5分；迟报例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。2-6、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。 一般区域6、医疗器械消毒火菌合格率100%o1'操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2'严格执行手卫生制度，科室的手卫生设施及用品配备完善。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。4、操作规范，持无菌物、器械止确。5、无菌物品有消毒日期。6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7'消毒剂、药剂分类放置。&消毒液配制符合要求，并定期更换。一项做不到扣1分9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌 1'布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分区明确，区域间标志明确，无菌区物品管理符合要求。一项做不f到扣1分手术室设无2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，良好的排水系统，菌手术间，般手术间，隔离手术间，隔离手术间靠近手术室入口处，每手术间限制一张手术台。3、手术器具及物品须一用一灭菌。特殊区域4、严格执行次性例用品管理规定，麻醉器具定期清洁、消毒，接触病人的用品用消毒。5、严格执行消毒制度和无菌技术操作规程，洗手刷一用一灭菌。6、严格执行卫生消毒制度，湿式清洁，每周固定终末消毒，严格限制手术室人员数量。7'手术器械、物品浸泡消毒、清洁、灭菌，无菌包物见本色，无破损5体积不超过30cmx30cmx50cm5包内须置化学指示卡5包外有3M胶带，无菌物品包注明名称、打包人、打包日期、无菌日期或失效日期，每月进行灭菌效果监测。&手术间定期做空气细菌培养。ICU、监护室感染管理考核标准科室考核项目日期总分1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任医院2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，重2、不合格者扣1分。、、新补做。感染4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。3、未按规定时间进行监测者，分；未及时补做的扣责任人扣责任人53分。1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人 员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和管理主管院长。6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。辎簪错施（正确洗手、合理使法传染漏报率"0"。医院‘3感染4'W-5医院感染率W10%。医院感染漏报率w20%无菌切口甲级愈合率》清洁手术切口感染率w97%.1.5% 4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人2分。6'一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7'一人不知晓扣科室及当事人各1分。1-3、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。2-6、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。 一般区域特殊区域无菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善。严格执行无菌、加药、换药、注射规程。操作规范，持无菌物、器械正确。无菌物品有消毒日期。无菌液体、无菌物品开启需标明日期。消毒剂、药剂分类放置。消毒液配制符合要求，并定期更换。侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。布局合理，分治疗室、监护区，治疗室设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于9.5m2»每天进行空气消毒。将感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置，有隔离措施。工作人员进入ICU穿专用工作服，换鞋、戴帽、戴口罩、洗手，患感染性疾病不得进入。严格执行无菌技术规程，洗手或消毒，必要时戴手套。病人各种留置管道局部护理。细菌耐药性监测。消毒与管理：监护仪器设备，卫生材料、记录，病人用物、记录。探视制度。对特殊感染或高度耐药菌感染病人，严格执行消毒隔离措施。一项做不到扣1分一项做不到扣1分产房感染管理考核标准日期考核内容总分扣分标准 1'临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，1'组织机构不健全，未按要求定期召开会议，医院感染管由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。并无记录，一项扣科主任3分。6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、2、不合格者扣1分。3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6'一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7'一人不知晓扣科室及当事人各1分。染管理指标合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）法传染漏报率“0”。2、医院感染率W10%o3、医院感染漏报率w20%o4、无菌切口甲级愈合率》97%.5、清洁手术切口感染率w1.5%o6、医疗器械消毒灭菌合格率100%o1'漏报例扣当事人10分；迟报例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。2-6、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。 1'操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2、严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。一项做不到扣4'操作规范，持无菌物、器械正确。5'无菌物品有消毒日期。6'无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7'消毒剂、药剂分类放置。&消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。 产房感染管理考核标准考核项目考核内容扣分标准 一项做不到扣1分1'产房周围环境清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室相邻近，特殊区域相对独立。2'合理分区，区域间标识明确，无菌区内设正常分娩室，隔离分娩室，无菌物品存放间，清洁区内设刷手区、待产区、隔离待产室、器械室、办公室、污染区内设更衣室、产妇接U又区、污染间、卫生间、车辆转换处。3、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好。4、对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，物品单独消毒灭菌，用后的一次性用品及胎盘须入黄色无渗漏塑料袋，密闭运送，无害化处理，房间严格进行终末消毒。5、产包符合火菌要求，物见本色，机械处理符合要求，包内置化学指示卡，包外有3m胶带监测火菌效果。6'产妇用卫生纸高压灭菌，产房新生儿洗浴设施及用物，产房7E期做仝气细菌培养、记录。7'母婴室每张产妇床位的使用，面积不少于5.5〜6.5〃，每名婴儿一张床位。&母婴一方有感染性疾病时，母婴均应及时与其他正常母婴隔离，产妇在传染病急性期暂停哺乳。9、哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。10、婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，毛巾、浴巾高压灭菌，一婴感染流仃时，严格执仃分组护理隔离技术。11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。12'探视者着清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染 一项做不到扣1分性疾病流行期间，禁止探视。13、母婴出院后，其床单、保温相等，彻底清洁消毒。14、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，定期进行空气消毒，有新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室。病房入口处设置设置洗手设施和更衣室。15、新生儿病房（室）每张床占用面积不少于3平方米，床间距不少于1米，有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。 新生儿感染管理考核标准日期总分 考核项目考核内容扣分标准感染簪理1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。2、医务人员应掌握院内感染管埋知识，考试合格。「1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。2、不合格者扣1分。3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6'一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7'一人不知晓扣科室及当事人各1分。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报,并准确无误记录。5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。7'全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）。医院感染AvV-rm管理指标1、法传染漏报率“0”。2、医院感染率W10%。3、医院感染漏报率W20%。4、无菌切口甲级愈合率》97%.5'清洁手术切口感染率W1.5%。6、医疗器械消毒火菌合格率100%。1'漏报一例扣当事人10分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。2-6、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。 般区域1、操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2、严格执行手卫生制度。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。4、操作规范，持无菌物、器械止确。5、无菌物品有消毒日期。6'无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7'消毒剂、药剂分类放置。&消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、火菌。一项做不到扣1分 特殊区域1'新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，定期进行空气消毒，有新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室。病房入口处设置设置洗手设施和更衣室。2、新生儿病房（室）每张床占用面积不少于3平方米，床间距不少于1米，有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。3'哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，毛巾、浴巾高压灭菌，一婴感染流行时，严格执行分组护理隔离技术。4、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。5、探视者着清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间，禁止探视。6、母婴出院后，其床单、保温相等，彻底清洁消毒。一项做不到扣1分血液净化室感染管理考核标准考核考核内容扣分标准工贝目日期总分 医院感染管1'组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。2、不合格者扣1分。3-4'漏报、上报不及时各扣5、2分。5、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。6'一人不知晓扣科室及当事人各1分。1'临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。2'医护人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。3、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。4、出现院内感染病例爆发或流行趋势时立即上报。5、科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。6'全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）和国家相关法规和操作规范。 律责任。2-6、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。一项做不到扣1分m、火诱圻田水、物体表面和空与林期宗讲行照涮。10、做不到扣3・5分1、漏报一例扣当事人5分;迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法2、医院感染率w10%。染3'医院感染漏报率w20%。管4、清洁手术切口感染率w1.5%。王里5、医疗器械消毒灭菌合格率100%。生6、透析用水、物体表面和空气监测合格率100%指标1'无菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2、严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。4'操作规范，持无菌物、器械正确。5'无菌物品有消毒日期。6'无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7'消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9'侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。1'设置在清洁、安静的区域，分为清洁区、半清洁区和污染区。1-9、一项做不到扣1分2'布局合理，有候诊室，更衣室、接诊区、普通病人透析治疗室、隔离病人透析治疗室、水处理间、透析准备间等。3、有消毒隔离制度，对血液透析机定期消毒，复用的透析器必须 有可复用标识，传染病人的透析器一次性使用。特4、工作人员定期体检，操作时消毒隔离，有个人防护。5、进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽口罩，严格洗手或消毒。殊6、病人进行血液净化前进行肝功能、肝炎病原学、HIV梅毒等化验检查，长期透析患者按规定定期复查。7、传染病患者血液净化在隔离治疗室进行，采取相应的隔离、消毒措施，有明显标示。急诊病人专机透析。8、透析液制备输入过程的质量检测。9、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，米取控制措施。感染性疾病科病房感染管理考核标准日期总分 考核项目考核内容扣分标准 医院感染管理1'组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。2、不合格者扣1分。3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。7'一人不知晓扣科室及当事人各1分。医院感染管理指标1'法传染漏报率“0”。2'感染率w10%。3、医院感染漏报率w20%。4'医疗器械消毒灭菌合格率1'漏报例扣当事人5分；迟报例扣2分。2-6、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。100%。1'临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。4'各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。6'各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。7'全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）。1'无操作时衣帽整洁、佩戴口罩。 2、严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。4、操作规范，持无菌物、器械正确。一项做不到扣1分5、无菌物品有消毒日期。6'无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7'消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。 特殊区域1、设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病一项做不到扣1分房，设单独出入口。2、病房分区明确，有标识、工作人员值班室、通过间（包括更衣至、浴至、厕所等卫生设施）、消毒至或消毒柜（相）、消毒员浴室、病室流动水洗手设施。3'不同传染病人分开安置，每间病室不超过4人，床间距》1.1米。严格隔离病室，入口设缓冲间，室内设卫生间（含盥、洗、浴、厕设施），卫生间单独出入口。4、医务人员在诊查不回病种的病人时严格洗手与手消毒，教育病人食品、物品不混用，不互串病室，病人用过的医疗器械、用品等均先消毒、后清洗，再消毒灭菌，病人出院后床单位严格终末消毒。5、空气、物体表面及地面常规消毒。6'严格执行陪住、探视制度，陪住者穿隔离衣及鞋套，探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫。 日期导管室感染管理考核标准总分考核项目1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。院内感染管理知识，考试合格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即扣分标准1'组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。医务人员应掌握2、不合格者扣1分。3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分。上报感染管理科和主管院长。4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6、一人不参加，扣科主任及当事人各6各科室必须全员参加医院组织的院内感染知、识培训。7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）。1、法定传染病漏报率0”71年亦知顿避睦妓当事朱容；迟报-W。 扣2分。造成后果，追究当事人相关法律2、医院感染率w10%。3、医院感染漏报率w20%。4、无菌切口甲级愈合率》97%责任。2-6、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。5、清洁手术切口感染率w1.5%。&医疗器械消毒灭菌合格率100%。1'无菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。2、严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善。3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。一项做不到扣1分4'操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌物品有消毒日期。6无菌液体、无菌物品开启需标明日期。7'消毒剂、药剂分类放置。8、消毒液配制符合要求，并定期更换。9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。 导管室感染管理考核标准考核项目考核内容扣分标准 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分区明确，区域间标志明确，无菌区物品管理符合要求。2'天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，良好的排水系一项做不到扣1分统，手术间限置一张手术台。3、手术器具及物品须一用一灭菌。4、严格执行一次性医疗用品管理规定，麻醉器具定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒。5、严格执行消毒制度和无菌技术操作规程，洗手刷一用一灭菌。6'严格执行卫生消毒制度，湿式清洁，每周固定终末消毒，严格限制手术室人员数量。特7、手术器械、物品浸泡消毒、清洁、灭菌，无菌包物见本色，无破损，体积不超过30cmX30cmX50cm，包内须置化学指示卡，包外有殊3M胶带，无菌物品包注明名称，打包人，打包日期，无菌日期或失效日期，灭菌效果监测。8手术间定期做空气细菌培养。区9、一次性使用导管不得重复使用。10、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进或行处理。11、导管应编号，有使用记录。12、用后的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗°13'导管表面光滑、无打折，用放大镜检查无裂痕，管腔无阻塞。14、含酶清洗液浸泡、清洗、蒸镭水高压冲洗、高压气枪干燥。密闭袋密封，环氧乙烷灭菌，有灭菌日期及失效期。 15、检查、测试电极导管的导电性，记录结果。16、传染病人用过的导管不得重复使用。 消毒供应中心感染管理考核标准总分扣分标准1'组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。2、不合格者扣1分。3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。知晓扣科室及当事人各7、一人不1分1、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。2-4、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。日期A考核考核内容项目1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问医题有整改措施，有记录。2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合院格。3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查感找原因后，重新补做。4、发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。染5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。管6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知理识培训。7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）。医1'法定传染病漏报率“0”。院感2、医院感染率w10%。3'医院感染漏报率w20%。率/、4、医疗器械消毒灭菌合格率100%。管 1'操作时衣帽整洁，不向区域人员的防护着装符合要求。2、严格执行手卫生制度，手卫生设施及用品配备完善。3'严格执行无菌规程。一项做不到扣1分4'操作规范，持无菌物、器械正确。5、无菌液体无菌物品开启需标明日期，规定时间内使用。6'消毒剂、药剂分类放置。7'消毒液配制符合要求，并定期更换。8侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。 消毒供应中心感染管理考核标准考核项目考核内容扣分标准 1'周围环境应清洁、无污染源；内部通风、采光良好。2、布局合理，分区明确，区域间有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，不交叉，不逆流。工作区域的温度、殊压力、湿度、照度等指标符合要求。3、有物品回收、清洗、消毒、敷料制作、包装、灭菌、存储、发送全过程所需设备和条件。区4、按规定分类封闭回收医疗器械，根据物品的性质选择正确一项做不到扣1分的消毒、灭菌方法。域5、灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。火菌前注明火菌器编号、火菌批次、灭菌日期和失效期。专室、专柜存放，效期内使用。下收下送车辆洁、污分开，运送无菌物品必须密封，每日清洗、消毒，分区存放。6'一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可进入无菌物品存放间。7'无菌物品的发放应遵循先进先出的原则，记录具有可追溯性，一次性使用无菌物品的发放按规定详细记录。8、有质量管理和监测措施，对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，有记录。9、无菌物品包物见本色，一用一洗一消。10、按规定进行所采用的灭菌方法的物理监测、化学监测和生物监测。灭菌器新安装、移位和大修后，应按规定进行三次重复监测。监测合格后，灭菌器方可使用。11'压力蒸汽灭菌器工作人员持证上岗，有计量部门定期检测记录，有工作运行记录，无安全隐患。12、工作制度健全，岗位职责明确，应建立质量管理追溯制度、征求临床意见制度、继续教育等制度。13、有意外事故应对措施。 14、有灭菌物品质量控制流程，质量监控规范，有记录。 洗衣房感染管理考核标准科室日期总分考核内容1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。2、人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。扣分标准1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任2、不合格者扣1分。3、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。4、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。5、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培（正确洗手、0训I。6'全员知晓预防与控制医院感染基本措施合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）3-4、漏报、上报不及时各扣5、2分。5'一人不参加，扣科主任及当事人各1分6、一人不知瞪，扣科空及当事人各1分。 到扣1分流。1'布局合理，洁污分开，通风良好，分洗涤区、压烫折叠区、清洁衣物存放区，物流由污到洁，不得逆一项做不2、指定地点收集污物，禁止在病房清点，专车专线运输，运送车辆洁污分开，用后清洁消毒。3、病人衣被和医护人员的工作服分机清洗；传染病人衣被专机清洗消毒。4、被血液、体液污染的衣物单独消毒清洗，消毒采用含氯洗涤剂，消毒时间不少于30min，消毒般物品有效氯含量》250mg/L，消毒污染物品有效氯含量》500mg/L，煮沸消毒为20-30min，洗涤剂的洗涤时间为lh，传染病污染衣物封闭运输，先消毒后清洗，认真记录。5、工作环境每日清洁、消毒。6、做好个人防护，接触污物后洗手或手消毒。 一次性使用无菌医疗用品感染管理标准 科室考核项目考核内容扣分标准日期总分1、一次性使用无菌医疗用品必须统一米购，科室不得自购。2、采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注一项做不到扣册证》，进口无菌医疗用品应有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，卫生部登记备案凭证方可使用。消毒器械要有卫生部许可批件和省级卫生许可证。3、购置、采购必须进行质量验收，签订货合同，发货地点及货款汇寄账号应与生产企业致，检验每箱产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期，产品标识和失效期，进口无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等rh~?r后：口c4、专人登记账册，记录每次订货与到货时间，生产厂家，供货单位，产品名称、数量、规格、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人签名。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好处，距地面》20cm,距墙壁》5cm，距天花板》50cm，包装破损、失效、霉变的产品不得发放至使用科室。6'使用前检查小包装无破损、失效、不洁净等。7、'使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况，及时取样送检，详细记录、报告：感染管理科、药剂科、设备采购部门。8、发现不合格或质量可疑产品时，立即停用，及时报告药品监督管理部门，不得自行退、换货。 7、一次性无菌用品使用后，应按医疗废物管理规定进行处理处理，禁止重复使用和流向市场。8、染管理科须对一次性使用无菌医疗用品的采购、、管理和回收处理进行监督检查，有记录。 医疗废物感染管理考核标准科室日期总分考核项目考核内容扣分标准感染染管理1'医疗废物管理制度，有执行记录。2、处理医疗废物的人员经过培训。3、一次性医疗用品的进货、验货制度。4、医疗废物与生活垃圾分类管理。5、医疗废物分类、标志、容器、包装带、交接、登记等符合要求。6'医疗废物院内转运符合有关规定。7'医疗废物储存地点和设施符合有关规定。&医疗废物做到日产日清。一项做不到扣1分 营养室感染管理考核标准科室日期总分考核项目考核内容扣分标准感染管1'布局合理。2、有专用交通通道和出入口、更衣间、消毒设施、盥洗设施、通风设施、冷藏设施、防腐设施、防尘设施、防蝇设施、防鼠设施、洗涤设施、污水排放设施、废弃物存放处。3、操作间、厨房进入口、厕所等处设洗手装置。一项做不到扣1分注：各科满分均为100分。具体扣罚标准初步定为减1分扣10元。