儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识

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儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）为了进一步提高和规范我国儿童重症监护治疗病房（pediatricintensivecareunit,PICU镇痛镇静治疗水平，促进舒适性医疗策略在我国PICU的开展，中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同组织了PICU镇痛和镇静治疗专家共识撰写T作。共识撰写工作于2012年11月在重庆召开启动会议并组成撰写小组。撰写小组经过半年的文献检索、筛选、阅读、撰写等紧张工作，在2013年4月提交初稿征求三个学组主要成员意见，并先后在2013年4月（阳朔）、2013年6月（鄂尔多斯）、2013年9月（长沙）三次组织学组部分专家进行集中讨论，反复修改后形成专家共识。本共识的文献检索范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库（清华同方、万方数据库、维普中文科技期刊数据库），检索日期截止到2013年6月，此外成人有关镇静镇痛的指南也作为本共识的参考。一、镇痛镇静是PICU患儿的基本治疗PICU患儿处于强烈的应激环境中，常见原因包括：（1）创伤、手术、缺氧和感染等引发应激反应，频繁的检查和有创性诊疗操作；（2）PICU中的患儿常与父母隔离，大量陌生面孔和仪器的出现，噪音和长明灯扰乱饮食、睡眠及生物钟；（3）各种插管和长期卧床；（4）对疾病预后的担心和对死亡的恐惧。因而PICU患儿较普通病房患儿更加疼痛、焦虑、恐惧，疼痛的近期副作用包括对儿童呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响；远期副作用包括对心理、生长、发育、行为等身心方面的影响；同时，儿童疼痛也会给家庭和社会带来负面影响。镇痛和镇静治疗是指应用药物手段消除患儿疼痛，减轻焦虑和躁动，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。使用镇痛和镇静治疗保持患儿安全和舒适是PICU治疗的最基本环节。二、PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义PICU患儿镇痛镇静治疗的主要目的和意义是：（1）使身体不适和疼痛最小化。尽量消除或减轻患儿的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。(2)控制焦虑，使心理性创伤最小化。帮助和改善患儿睡眠，诱导8/8 遗忘，减少或消除患儿对治疗期间病痛的记忆。(3)控制行为和(或)运动使各种操作安全完成。(4)降低患儿的代谢速率，减轻各器官的代谢负担，起到器官保护作用。(5)减轻患儿家长的焦虑，增加医患合作。因此对PICU患儿实施镇痛和镇静治疗，是临床医师的道义与责任，需要临床医师从专业和人道的角度进行思考和认识。三、PICU患儿镇痛和镇静指征1．疼痛：疼痛是与实际或潜在组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验。儿童和成人一样能体验许多不同类型的急性和慢性疼痛，如不同原发疾病引起的伤痛、频繁的各种有创操作和监测、长时间卧床制动、气管插管等。儿童的疼痛如未被处理，可导致较成人更多的不良后果，如能量消耗过多、激素分泌异常、睡眠觉醒周期紊乱，甚至对患儿今后神经发育及情感行为均有不良影响。因此，难以缓解的疼痛对于儿童生理和心理都是双重打击。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。在给予镇痛药物的同时，应尽量避免带给患儿不适的环境和各种物理因素。2．焦虑：焦虑是一种强烈的忧虑和恐惧状态。尽管采用多种非药物措施，如适合儿童的环境、音乐、卡通动画视频等，在PICU内仍有许多患儿焦虑，需要结合镇静药物治疗。对恐惧和诊疗时不合作的焦虑患儿应在充分镇痛和去除可逆性诱因的基础上开始镇静治疗，使用镇静剂能有效减少患儿焦虑，并为诊疗创造良好的条件。3．躁动：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动是患儿无意自我拔管的最危险因素，甚至危及生命。此外儿童常因躁动不能配合诊断检查和治疗，也需要采用镇痛和镇静治疗。4．谵妄：谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，儿童对中毒性、代谢性或创伤性脑及神经系统损伤更为敏感，更易引起谵妄。儿童谵妄可表现为意识障碍和认知功能的改变，由于语言表达能力的限制，临床上对儿童谵妄的识别较成人困难，此外长期接受镇痛和镇静治疗的患儿停药后可能诱发谵妄。5．睡眠障碍：儿童由于语言表达的限制，睡眠障碍很难被观察到。8/8 但睡眠被干扰在PICU却极为常见，如长期灯光刺激，各种噪音，医源性刺激等，因此为改善患儿睡眠困难，也有必要使用镇静药物。四、PICU患儿镇痛镇静的评估对PICU患儿疼痛及意识状态的评估是镇痛镇静治疗中的首要工作。与成人相比，儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显，且多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位，故儿科镇痛、镇静的评估难度更大。至今尚无适用于所有年龄段患儿的评分系统。(一)疼痛评估疼痛是一种主观体验，在没有明确的客观理由怀疑这种体验的真实性时，患儿诉说的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指标，并且必须考虑将其作为进行镇痛治疗的标准。疼痛的评估方法包括自我描述、生理学评估和行为学评估。后两者适用于无法提供疼痛自我描述的婴儿、幼儿或生理缺陷的儿童。应根据患儿的年龄和生理状态选择最合适的评估量表-1。1．自我描述：(1)数字疼痛分级法(numericratingscale,NRS)由。到10共11个数字组成，让患儿用这些数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。适用于学龄期儿童。数字0代表不痛，5为痛但可忍受，10为疼痛难忍。(2)视觉模拟评分法(visualanaloguescaleVAS)该方法与数字疼痛分级法类似。在纸上划一条直线，通常用10cm或100mm标记，线的一端为剧痛，另一端为不痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，该数字即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童。数字0为不痛，10为疼痛难忍。2．行为和生理学评估：根据患儿的行为表现和生命体征进行客观评估，主要包括CRIE册分法、FLACO分法、脸谱疼痛评分法(FacespainscaleFPS)东安大略儿童医院评分法(children'shospitaleasternOntariopainscaCHEOPS)客观疼痛评分法(objectivepainscale,OPS殍。(1)CRIESF分法(表1):适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估。1〜3分为轻度疼痛，8/8 4—6分为中度疼痛，7〜10分为重度疼痛。＞3分应进行镇痛治疗。(2)FLAC(W分法俵2):适用于2个月〜7岁儿童术后疼痛评估，共有5项指标，分值=0为无痛，分值=10为最痛。(3)FPSW分法(图1):在标尺刻度旁标有不同程度的微笑、皱眉、哭泣等脸谱示意图，根据患儿面部表情与疼痛表情图谱比较后进行评估，该方法适用于婴幼儿。(4)其他：如CHEOPSF分适用于1〜7岁儿童，共有6项指标，分值=4为无痛，分值二13为最痛。OPSW分适用于8个月-13岁儿童，共有5项指标，分值A冷需镇痛治疗。(二)镇静评估儿科临床镇静评分系统有多种，常用的主观评估有Ramsay评分(Ramsaysedationscores》舒适度一行为量表(Comfort—BehaviorScal®Comfort—B砰分、Brussel镇静评分、镇静.躁动评分(Sedation-AgitationScal^SASW分)、镇静程度评分(RichmondAgitation—SedationScaleRASS^P分)，客观评估有脑电双频指数(bispeetralindex，BIS)。1．Ramsay#分法(表3):Ramsay#分是PICU®静评估最常用的方法。大多危重儿Ramsay评分2〜4分是理想的临床镇静终点。人工通气的患儿可能需要更深程度的镇静，Ramsay#分可达3—5分。2．ComfortB评分法：该评分系统由6个变量组成，每个变量l一5分，共30分，对各年龄段患儿均适用。但此评分相对复杂且更为费时。3.BIS:BIS是一种数字化脑电图监测方法，近年也被证明可用于PICU患儿。BIS用0〜100分来表示不同的脑电活动度，100分表示患者完全清醒，小于40分则提示深度镇静或麻醉，较为理想的镇静水平为65〜85分。4.其他：Brussels镇静评分与Ramsay评分相似，但比Ramsay#分更简练。SASW分共7级，1级二不可唤醒，7级二危险躁动，SAS相又tRamsay较为繁琐。RASSF分亦被推荐用于镇静评估，从（-5）〜（+4）共10级，其中0级为正常警觉且安静状态，+4为极度躁狂，一5则为不可唤醒且对刺激无反应。五、镇痛镇静药物的应用原则8/8 应根据患儿病情制定个体化治疗方案，在镇痛和镇静药物治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，尽可能采用各种非药物手段，包括环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行，尽可能避免打断患儿睡眠周期。护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施均有利于缓解PICU患儿紧张焦虑的情绪。六、PICU中常用镇痛药物与使用方法PICU中常用镇痛药物有三类：阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药及非苗体类抗炎药（NSAIDs。）（一）阿片类镇痛药（表4）1.吗啡（Morphine）:是目前PICU中最常用的阿片类镇痛药，适宜术后镇痛和各种疼痛性操作。吗啡可导致组胺大量释放，抑制代偿性交感反应，进而引起血管舒张，血压下降，这种反应可被纳洛酮拮抗。纳洛酮0.1mg/kg可特异性拮抗吗啡产生的呼吸抑制。2.芬太尼（Fentanyl）：是一种人工合成的强效阿片类药物，起效迅速，镇痛效价为吗啡的100〜180倍，由于对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者，特别是有肺动脉高压的术后又需频繁吸痰的患儿。3.舒芬太尼（Sufentanyl）:其镇痛作用明显强于芬太尼，使用的安全范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇痛。国内外已有大量报道舒芬太尼可安全用于成人术后患者自控镇痛术（patient.controlledanalgesia,PCA）但在术后镇痛的实施中，PCA的可操作性差、实施困难，故多采用持续静脉输注的方法。4二）非阿片类镇痛药（表5）氯胺酮（Ketamine）:是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0．02mg／kg以减少气道分泌物。5三）非甾体类抗炎镇痛药（表5）8/8 NSAIDs以对乙酰氨基酚、布洛芬等为代表。NSAID适用于轻至中度疼痛，尤其是以炎性疼痛为主的镇痛治疗。NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，与阿片类药物不同，NSAIDs^抑制呼吸，也不会产生长期依赖。1四）PICU常用镇痛技术1．阿片类药物持续静脉输注（Continuousintravenousinfusionofopioiddrugs）：是目前临床最常用的镇痛技术。非麻醉状态患儿按首剂给予负荷量后再持续静脉输注，麻醉状态可直接持续静脉输注。该方法的优点是起效迅速，血浆内阿片类药物浓度平稳。但也有学者指出，阿片类药物持续静脉输注可至机械通气时问延长，住院时间过久，以及无法评估患儿的神经系统功能等缺陷。2.PCA是由医护人员确定给药方式，患儿根据疼痛的程度调节给药速度，可以达到最佳的镇痛效果。由于儿童年龄、意识水平和理解能力等因素影响，PCA在PICU中的使用有限。3．局部麻醉：用于小儿外科的清创，动静脉导管的置人，腰穿，胸引导管置人等。局部麻醉最常用的是含有利多卡因的局部渗贴膏、乳膏或局部注射等。4．平衡镇痛法：是根据手术的部位及大小，选择作用部位及机制各不相同的药物和不同的方法联合应用的镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切完善，而且可以减少各种药物的剂量，也减少其副作用。5．多学科综合治疗：治疗疼痛成功的标准不仅仅是减少不适，更重要的是要恢复正常生活和自信。因此各种治疗团队的相互配合更为重要。总之，疼痛的处理是对所有儿童的精致细微的人性关怀，而不仅仅只是止痛。七、PICU中常用镇静和肌松药与使用方法（表6）1.苯二氮革类：是PICU中最常用的镇静药，我国目前以地西泮、咪达嘎仑最为常用。(1)地西泮：由于其半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎。特别是地西泮对呼吸抑制作用较强，现已逐渐被咪达唑仑替代。地西泮抑制呼吸的副作用与输注速度有很大的关系，而与最大剂量关系较小，PICU输注速度应控制在1mg/8/8 min以下。(2)咪达唑仑：由于咪达唑仑半衰期短，常规使用蓄积少，无静脉炎，对呼吸循环抑制小，而药效比地西泮强4倍，因而更适用于儿科患者。此外咪达唑仑可诱导患儿顺行性遗忘，不影响患儿既往记忆，在镇静效果很轻微时就能起到顺行性遗忘的作用，可显著减少PICU患儿的不愉快回忆。2．巴比妥类药物：苯巴比妥、戊巴比妥作为单纯的镇静催眠药现已少用。3．水合氯醛：该药胃肠刺激轻，镇静效果良好，可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状态和睡眠周期，故常用于非创伤性操作和影像学检查之前。4.以-肾上腺素受体激动剂：可乐定在国外PICU作为一线镇静用药，但国内儿科缺少用药经验。右旋美托咪定因同时具有镇痛镇静及抗焦虑作用在成人使用越来越广泛，国外PICU亦有使用报道，但药品说明书尚无儿科相关适应证及使用剂量。5．麻醉药：丙泊酚为短效镇静催眠药，因在儿童可能引发丙泊酚输注综合征，故不推荐作为儿童持续镇静药使用。6．抗谵妄药物：氟哌啶醇是治疗谵妄的常用药物，须在精神科医师的指导下应用。7．肌松剂：接受机械通气的危重患儿有时需要使用肌肉松弛剂(NeuromuscularBlockingAgentsNMBAS以减少人机对抗。但NMBAS也容易导致肺不张，咳嗽反射消失、干扰镇痛镇静效果评估，此外带机时间延长、延长的肌肉麻痹状态及引起神经肌肉病等都是使用NMBAS潜在的问题，因此不建议NMBAS常规用于机械通气的患儿。维库溴铵是常用的肌松剂。八、镇痛镇静药物的撤离多数镇痛镇静药物的使用时间不宜超过1周，若因病情无法好转或长时间需用机械通气，建议可尝试变换不同种类镇痛镇静药物以避免单一药物的蓄积与依赖。对使用时间超过1周的患儿应逐步停药，以避免戒断症状，可每日按15％一25％的用药剂量递减，同时观察患儿有无烦躁、出汗、病情加重等临床8/8 表现，若有，再恢复到上一剂量，以更小的减药幅度撤离；若无，则逐步减量直至完全撤尽。九、镇痛镇静常见并发症与预防策略在进行镇痛镇静时，应严格遵守个体化治疗方案，避免过度镇痛镇静是减少并发症最有效的方法。1．呼吸抑制：阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生呈剂量效应关系，在呼吸抑制发生时，只要立即停止使用吗啡和其他镇静剂，同时给氧、呼吸支持和纳洛酮（0.1mg/kg才吉抗，均能迅速控制。苯二氮革类药物对呼吸系统有一定的抑制作用，其程度与输注速度和剂量相关。与芬太尼或舒芬太尼合用，可加重呼吸抑制的发生，咪唑安定的拈抗剂为氟马西尼。2．低血压：血液动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患儿应用阿片类镇痛药与苯二氮革类药物时均易引发低血压。芬太尼对循环的抑制作用较吗啡轻，故血流动力学不稳定、低血容量的患儿宜选择芬太尼镇痛。3．戒断综合征：无论镇痛还是镇静药物，在长时间应用后若突然停药或快速减量，均可引起戒断综合征。因戒断综合征无特征性的临床表现，临床常难以识别，最易与神经系统疾病混淆。PICU目前尚无有效的评价系统对戒断综合征进行评价。8/8