《医学课件之》PPT课件-(2)

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上消化道出血1精品医学

1屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。上消化道出血定义2精品医学

2部位与范围食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段3精品医学

3上消化道出血临床表现治疗诊断和鉴别诊断病因4精品医学

4病因消化性溃疡：最常见，占30～40%；门脉高压症：占20～25%；急性胃粘膜病变：占5%；胃癌：2～4%；胆道出血：占0.18%～5.5%；5精品医学

5消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别良恶性6精品医学

6食管溃疡7精品医学

7胃角溃疡8精品医学

8溃疡腐蚀血管9精品医学

9球部对吻性溃疡10精品医学

10Du伴出血11精品医学

11食管胃底静脉曲张破裂出血起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小；亦可因门脉高压性胃病引起。12精品医学

12食管静脉曲张13精品医学

13食管静脉曲张14精品医学

14食管静脉曲张15精品医学

15胃底静脉曲张16精品医学

16食管曲张静脉出血17精品医学

17门脉高压性胃病18精品医学

18急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确19精品医学

19急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕20精品医学

20NASIDs所致的糜烂性胃炎21精品医学

21胃癌很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比呕血更常见有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大22精品医学

22溃疡型胃癌23精品医学

23胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊24精品医学

24胆道出血25精品医学

25EST术后出血26精品医学

26食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现27精品医学

2728精品医学

28食管贲门粘膜撕裂伤伴出血29精品医学

29杜氏病30精品医学

30杜氏病31精品医学

31杜氏病32精品医学

32毕II式术后出血33精品医学

33临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人34精品医学

34呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别35精品医学

35失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高36精品医学

36氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭37精品医学

37发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。38精品医学

38血象失血性贫血出血早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常39精品医学

39并发症失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血SIRS40精品医学

40诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断41精品医学

41失血量估计42精品医学

42出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高43精品医学

43诊断病史与体征实验室检查消化液检查内窥镜检查X线钡餐检查：出血停止后进行选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查44精品医学

44Du45精品医学

45Du46精品医学

46Gu47精品医学

47食管静脉曲张48精品医学

48胃癌49精品医学

49治疗50精品医学

50急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（？）自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗急性上消化道出血病人的处理流程51精品医学

51一般治疗卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺52精品医学

52病情观察呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护53精品医学

53一般急救措施卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧避免呕血时血液吸入引起窒息54精品医学

54纠正失血性休克积极补充血容量立即配血、留置针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量输血量根据失血量决定最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量55精品医学

55常规止血药去甲肾上腺素血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入56精品医学

56常规止血药止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；维生素K1为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。57精品医学

57抑酸药H2受体拮抗剂雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）-奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）埃索美拉唑（耐信）生长抑素58精品医学

58pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解59精品医学

59PPI与H2拮抗剂作用的比较抑制质子泵(泌酸的最终环节)作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，3～5天后达稳态胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大PPIH2受体拮抗剂60精品医学

60降门脉压药血管收缩药垂体后叶素加压素血管扩张药硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生长抑素善宁（人工合成八肽）施它宁（天然十四肽）心得安（心率减慢25％）61精品医学

61善宁作用机制选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压力降低食管胃底曲张静脉的压力拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，防止血凝块被分解而出血62精品医学

62善宁用法用量初始剂量：100ug冲击剂量，缓慢静脉推注(不少于5分钟)，继续以50ug/h持续静脉滴注至少48h病情稳定：25ug/h-50ug/h持续静脉滴注72h63精品医学

63小结善宁®优势突出，为目前全球处方量最大的生长抑素类似物，具有多种生物学效应善宁®显著增加内脏血管阻力，降低内脏血流降低门静脉压善宁®安全性卓越三大指南推荐善宁®用于EVB治疗64精品医学

64器械治疗三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药物喷洒内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入65精品医学

6566精品医学

66食管曲张静脉套扎67精品医学

67套扎术后68精品医学

68硬化治疗69精品医学