幼儿健康状况调查表

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幼儿健康状况调查表幼儿姓名性别出生年月幼儿健康状况出生体重斤身体素质较好□一般□较差□一般病史经常感冒□支气管炎□佝偻病□皮肤病□其他（）癫痫□哮喘□心脏病□高热抽搐□其他（）传染病史水痘□腮腺炎□荨麻疹□猩红热□其他（）风疹□菌痢□甲肝□百日咳□其他（）现病史营养不良□贫血□过敏体质□其他（）药物过敏史青霉素过敏□磺胺类药过敏□其他（）食物过敏史食物过敏名称:饮食习惯逬餐吋间早餐：午餐:晚餐：加餐：进餐情绪喜欢□讨厌□—般□挑食：是□否□饮食好恶拒绝吃的食物:过敏食品：运动情况您孩子不宜参加的运动，学校活动有：幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为：__________________(空白视作无指定医院），医院联系电话________________如未指定特殊医院，为在紧急情況下争取抢救时间，本校视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。请详细填(备注:请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健医生联系，并提供清晰的病史记录，以便幼儿园及吋为孩子提供健康安全卫生的救助。）

1写孩子以往病史家长签名：日期：