表格内资料全部必填

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1、傳真刷卡授權書本人因無法親自至雄獅旅行社刷卡消費，特簽立傳真刷卡授權同意書，以信用卡支付下述帳款。☆☆☆請以傳真或電子郵件，請勿使用LINE、微信、WA等通訊軟體傳輸本授權書。☆☆☆表格內資料全部必填訂單編號持卡人姓名產品名稱英文姓名身分證字號消費刷卡日民國年月日出生日期民國年月日發卡銀行聯絡電話住家/公司：手機：分期□不分期訂金不可分期□分期___期(請跟業務索取分期DM)我要申請國旅卡補助□是卡別－－－卡片效期□VISA□MASTER□JCB□AE卡片效期月年消費金額新台幣： 拾萬 仟 佰 拾 元整(大寫)　＄：持卡人簽名(需

2、與信用卡上之簽名相同)（☆因應個資法，傳真刷卡交易授權作業，您同意本公司以上述資料，向發卡銀行與持卡人進行照會。☆偽冒或偽造信用卡資料均應負擔刑事及民事責任。☆銀行禁止持卡人以信用卡交易換取現金，如辦理退款，只能以信用卡辦理退款。☆訂金不可分期，依銀行規定：分期交易不能部分銷退，只能全額消退，退款作業時間約7-14個工作天。備註：□持卡人代____________________支付旅遊產品費用，請註明刷卡人與旅客之關係：聯絡人：旅客姓名：______________________旅客：桃園分公司服務員：王奕文Nina/姜婉蓉M

3、elody/劉同文Alex(桃園)代收轉付電話：03-274-3351、03-274-3342單據抬頭：________________________________________________統一編號：______________________地址：___________________________________________________授權號碼：__________E-mail：_______________________________________________銀行照會時間：_________地址

4、：桃園市復興路207號17樓之2電話：03-274-3351傳真電話：03-339-1017專案服務人員專線手機E-Mail王奕文/Nina03-27433510966-545510NinaiWang@liontravel.com姜婉蓉/Melody03-27433420918-592251MelodyJiang@liontravel.com