告知承诺书

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1、工伤保险经办业务证明事项告知承诺书一、申请人姓名：联系方式:证件类型:证件号码:二、告知内容（一）申请人须知晓本经办业务相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，办理指定业务时，不再需要提交部分证明材料，社会保险经办机构依据申请人作出的承诺为其办理相关业务，具体证明名称及办理事项见第三条。（二）采用书面承诺方式，由申请人本人承诺，原则上不允许代为承诺。不具备民事行为能力或书写能力的申请人，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。（三）核查及不实承诺的责任：社会保险经办机构有权综合运用在线核查、现场核查、协助核查等方式，对申请人承诺内容进行核查。对虚假承诺的，依法终止事项办

2、理、责令限期整改、撤销行政决定或予以行政处罚，并纳入有关信用记录，由相关部门按规定实施联合惩戒。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。（四）本告知承诺书根据核查需要视情向社会公开，期限为60日。三、告知承诺制的证明名称及办理事项（申请人勾选）证明名称（请勾选）办理事项（请勾选）□达到退休年龄无生活来源的遗属：无生活来源证明（户籍地或居住地相关部门出具）□工亡待遇申领（申领供养亲属抚恤金）□未满18岁的在校就读遗属：在校就读证明（就读学校出具）四、申请人承诺-2-（一）无生活来源：本人无工资、城镇职工基本养老保险金或其他生活来源及依靠工亡职工（公民身份号码：）生前提供主要生活来源。（二）在校就

3、读：本人就读于学校（自年月至年月），依靠工亡职工（公民身份号码：）生前提供主要生活来源。申请人已认真阅读本告知书，对承诺内容以及不实承诺的责任已充分知晓。在此向珠海市社会保险基金管理中心郑重承诺，所填报的信息和承诺内容客观真实，愿意承担不实承诺的相关法律责任，并愿意接受办理机构的核查。申请人（法定监护人）签名:代办人签名：申请日期：年月日-2-