中国心血管病一级预防指南

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·1000·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·指南与共识·中国心血管病一级预防指南中华医学会心血管病学分会中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会中国老年学和老年医学会心脏专业委员会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会通信作者：胡大一，Email：dayiboai@163.com；韩雅玲，Email：hanyaling@263.net；宁光，Email：gning@sibs.ac.cn；马长生，Email：chshma@vip.sina.com【摘要】心血管病是我国人群的首位死亡原因。实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生。为全面推广健康生活方式并进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病危险因素的检出、诊断和治疗，提高心血管病一级预防的整体水平，由中华医学会心血管病学分会牵头组织国内多学科专家，遵循国内外指南撰写规范，汇总评价最新研究证据并参考相关指南，最终形成适合我国人群的心血管病一级预防的推荐意见。该指南包括前言、指南制定的方法学、心血管病流行病学现状、一级预防的总体建议、心血管病风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理以及阿司匹林的使用10部分内容。该指南的颁布和实施将为推进我国心血管病预防实践发挥积极作用。【关键词】心血管疾病；一级预防；指南ChineseguidelineontheprimarypreventionofcardiovasculardiseasesChineseSocietyofCardiologyofChineseMedicalAssociation,CardiovascularDiseasePreventionandRehabilitationCommitteeofChineseAssociationofRehabilitationMedicine,CardiovascularDiseaseCommitteeofChineseAssociationofGerontologyandGeriatrics,ThrombosisPreventionandTreatmentCommitteeofChineseMedicalDoctorAssociationCorrespondingauthor:HuDayi,Email:dayiboai@163.com;HanYaling,Email:hanyaling@263.net;NingGuang,Email:gning@sibs.ac.cn;MaChangsheng,Email:chshma@vip.sina.com［8］随着我国人口老龄化和居民生活方式的改变，《2016欧洲心血管病预防临床实践指南》，2019年心血管病已成为威胁我国人民生命和健康的重大美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）颁［1‐‑2］［9］公共卫生问题。为应对不断增长的心血管病负布了《2019ACC/AHA心血管病一级预防指南》。担，我国已颁布了针对高血压、血脂异常和糖尿病但是由于我国人群心血管病及其危险因素的流行［3‐‑5］［10］等心血管病危险因素的各项防治指南。2011年特征与西方人群有较大差异，欧美指南中的一些中华医学会心血管病学分会（CSC）颁布了我国第建议并不完全适用我国人群。为了从整体上提高［6］一部《中国心血管病预防指南》，并于2017年进行我国心血管病预防能力，努力实现“健康中国［7］了修订。这些指南的制定和实施对我国心血管2030”规划纲要的战略目标，达到2030年时4类重病的防治工作起到了积极的作用。但我国迄今尚大慢性非传染性疾病（包括心血管病、肿瘤、糖尿病无专门指导心血管病危险因素综合防控的一级预和慢性呼吸系统疾病）导致的过早死亡率较防指南。2016年欧洲心脏病学会（ESC）颁布了2015年降低30%的目标，落实预防为主的慢病防DOI：10.3760/cma.j.cn112148-20201009-00796收稿日期2020-10-09本文编辑徐静引用本文：中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1038.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20201009-00796.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

1中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1001·控工作方针，由CSC牵头，联合中国康复医学会心网偏倚风险评价工具分别对观察性研究和随机对脏预防与康复专业委员会、中国老年学和老年医学照试验（RCT）进行研究质量评价。针对尚无发表会心脏专业委员会和中国医师协会心血管内科医文献的一些核心问题，指南执笔人直接分析我国人师分会血栓防治专业委员会，共同制定了《中国心群长期队列研究数据，提供第一手证据。基于上述血管病一级预防指南》（以下简称《指南》）。《指南》文献复习和数据分析，同时参考最新国外指南的相参考了国内外最新研究结果和相关指南，遵循《中关推荐意见，由主要执笔人形成对各核心问题的推华医学会心血管病学分会关于心血管疾病指南或荐意见。最后，执笔人和核心专家对有意见分歧的专家共识制定及文件撰写规范的建议》，坚持科学、核心问题及其推荐类别（表1）和证据级别（表2）进公正的原则，形成基于最新临床研究证据的建议文行讨论，形成共识，以此确定本《指南》各项推荐件，用以指导我国心血管病预防实践。意见。表1《中国心血管病一级预防指南》中的推荐类别《指南》制定的方法学推荐意见中的定义类别描述方法一、组织结构Ⅰ已证实和/或一致公认该治疗或方法有益、推荐、有指征有用或有效本《指南》的制定过程严格遵循《中华医学会心Ⅱ关于该治疗或方法的用途、疗效证据不一致和/或观点有分歧血管病学分会关于心血管疾病指南或专家共识制Ⅱa证据和/或观点倾向于有用、有效应该考虑定及文件撰写规范的建议》。在CSC指南制定工作Ⅱb证据和/或观点不足以确立有用、有效可以考虑组的组织下成立指南制定联合委员会和指南制定Ⅲ已证实和/或一致公认该治疗或方法无用、不推荐工作组，并提名通信作者、主要执笔人及专家委员无效，在某些情况下可能有害会成员。专家委员会包括从事临床医学（心内科、表2《中国心血管病一级预防指南》中的证据级别内分泌）和公共卫生/预防医学（流行病学、营养学、证据级别定义运动医学等）的专业成员，具有广泛代表性。A证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析二、内容和目标人群B证据来自单项随机对照试验或多个大型非随机研究指南编写组一致决定本《指南》的目标人群为C资料来自专家共识和/或小规模研究、回顾性研究或注册研究尚未发生心血管病临床事件的18岁及以上人群。《指南》内容主要聚焦动脉粥样硬化性心血管病四、撰写和审校（ASCVD）的一级预防。ASCVD指临床明确诊断的指南制定工作组指定的执笔人负责《指南》中动脉粥样硬化性疾病，包括急性冠状动脉综合征、心血管病风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用6部分主性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化疾要内容的撰写。每部分又经过核心专家审校。经病等。同时，鉴于我国人群出血性卒中高发的流行执笔人修改后的稿件由专家委员会成员审核通过，病学特征，在血压管理方面也应特别强调评估和控然后由通信作者审核通过后正式定稿。制包括出血性卒中在内的总心血管病风险。其他五、其他类型的心血管病，如心力衰竭、心房颤动（房颤）、心《指南》全文和简化版将以书籍、期刊文章、多媒体脏瓣膜病等不作为本《指南》的主要内容。资料等形式发布，供广大临床医师、公共卫生执业医师三、证据检索和系统评价和科研人员学习和实践。虽然编写人员付出了极大努在广泛征集专家意见和多轮讨论后，专家委员力，《指南》可能仍存在不足之处，例如有些推荐意见尚会凝练了六大类核心问题，即风险评估、生活方式缺乏高级别证据，多数临床试验证据来自国外人群等。干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用。主要执笔人首先对这些核心问题进我国心血管病流行病学现状行系统文献检索。如有近期发表的系统综述可直及一级预防面临的挑战接借鉴，同时注重补充国内研究证据；如无近期发表的系统综述，则需制定检索策略进行系统文献检一、我国人群心血管病流行病学现状索，并采用Newcastle‐‑Ottawa量表和Cochrane协作心血管病是威胁我国居民生命和健康的重大Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

2·1002·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12公共卫生问题，每年导致死亡人数达400万，占总病等危险因素的患者人数快速增加。除需进行生死亡的40%以上，也是伤残和寿命损失的重要原活方式干预外，此类患者大部分需进行药物治疗，因。卒中和缺血性心脏病是主要的心血管系统疾增加其对心血管病危险因素的知晓率、治疗率和控［2］病，分列我国单病种死亡的第一位和第二位。随制率是心血管病一级预防的关键。着我国人口老龄化和心血管病危险因素水平上升，高血压是导致我国居民心血管病发病和死亡心血管病的发病率和死亡率持续升高，以缺血性心增加的首要且可改变的危险因素，约50%的心血管［17］脏病和缺血性卒中为主的ASCVD死亡率升高更为病发病和20%的心血管病死亡归因于高血压。明显。ASCVD死亡在总心血管病死亡中所占比例虽然我国高血压防治已取得长足进步，但最新数据从1990年的40%上升至2016年的61%，同期年均仍显示我国≥18岁成人高血压加权患病率为死亡人数从100万增至240万，防治形势日益严23.2%，估计现患人数2.45亿，而其中仅46.9%的人［10］峻。相比之下，我国出血性卒中发病率上升趋势知晓，40.7%的人服用降压药，15.3%的人血压得到已基本控制，死亡率明显下降，在总心血管病死亡控制。特别是35~44岁人群高血压患病率已达到中的占比从1990年的39%下降至2016年的27%。15.0%，但知晓率、治疗率和控制率分别仅为［18］但我国仍是出血性卒中负担最重的国家，出血性卒31.7%、24.5%和9.9%。此外，在我国有高达中占总心血管事件的15%~20%，约占所有卒中事23.2%的成年人血压处于130~139/80~89mmHg［11‐‑12］［13‐‑14］件的30%，是欧美白人的2~3倍。可见，我（1mmHg=0.133kPa）水平，此类中青年人群15年国人群心血管病的流行病学特征有别于欧美人群，内将有2/3发展为高血压，其心血管病发病风险是［19］需要基于国人的研究证据制定适用于我国人群的血压<130/80mmHg人群的3.01倍。可见高血压心血管病防治策略。的防控力度仍需提高，值得注意的是中青年高血压二、我国心血管病一级预防的现状及面临的人群的早期防治对降低心血管病的长期风险至关挑战重要。1.心血管病一级预防：心血管病的一级预防是2000年以来，我国成人的血脂异常患病率和指在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、患病人数明显增加。2010至2013年的中国居民营血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降养与健康状况监测研究显示，我国≥18岁人群血脂［15］［20］低心血管临床事件发生风险的预防措施。实践异常患病率高达40.4%。研究显示，在我国人群证明，一级预防措施可有效延缓或避免心血管事件中与ASCVD关系最为密切的低密度脂蛋白胆固醇发生，从而降低心血管病的发病率和死亡率。研究（LDL‐‑C）水平显著升高，≥4.14mmol/L者达8.1%，≥显示，西方国家心血管病死亡率下降，其中40%~3.4mmol/L者达26.3%，仅39%的人LDL‐‑C处于理［16］［21］70%归因于危险因素控制。想水平（≤2.6mmol/L）。然而，目前我国≥18岁人2.生活方式：健康生活方式是预防心血管病危群血脂异常知晓率、治疗率和控制率仅为31%、［22］险因素发生发展和临床事件的上游措施，是心血管19.5%和8.9%。病预防的基石。根据《中国心血管健康与疾病报告糖尿病不仅是心血管病的独立危险因素，而且［1］2019》，自20世纪90年代以来，我国人群的一些因糖尿病患者一旦发生ASCVD，其病变弥漫复杂、生活方式指标已有改善，但食盐摄入量仍为14.5g/d，预后差，遂近期国内外指南均将糖尿病患者列为心［3，5‐‑9］是我国相关指南推荐摄入量的2倍以上；20岁及以血管病的高危人群。2013年我国≥18岁成人上人群经常锻炼率为14.7%，30~39岁人群只有糖尿病患病率为10.9%，估计患病人数1.03亿，是12.4%；男性吸烟率高达50.5%，仍属于全球吸烟率1980年的5倍，而糖尿病的知晓率和治疗率仅为最高的人群之一。此外，调查显示有52.7%的20~36.5%和32.2%，在接受治疗的患者中血糖控制率［23］34岁吸烟者在20岁以前即每日吸烟。数据提示在仅为49.2%。我国不良生活方式仍普遍存在，特别是在青壮年人即使在心血管病高危人群中一级预防的现况群中广泛流行，需大力加强生活方式干预以预防心也不容乐观。2014至2016年开展的全国七大区域血管病。39个社区的横断面调查显示，在10年心血管病风3.心血管病的危险因素：随着人口老龄化和不险≥10%的≥45岁女性中，降压和调脂治疗率分别良生活方式的流行，具有高血压、血脂异常和糖尿为44.4%和10.2%，男性则更低，分别为36.3%和Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

3中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1003·［28］［28］［29］［30］6.3%。虽然女性治疗率略优于男性，但控制率却低入、低教育程度、失业、社区生活环境差等［24］于男性。因素均显著增加心血管病发病风险。因此，临床医综上所述，目前我国心血管病发病率和死亡率师应通过医患沟通，根据患者的经济状况、教育程持续上升。虽然一些不良生活方式的流行和危险度、文化背景、工作和生活环境等因素来制定最适因素的防控有所改善，但距离健康中国的目标仍有合患者的干预措施。较大差距，心血管病一级预防面临巨大挑战。倡导全民健康生活方式是预防心血管病的基本策略，同心血管病风险评估时需进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的检出、诊断和治疗，提升其知晓率、治疗率和推荐证据推荐意见控制率。生活方式干预和危险因素防控是心血管类别级别病一级预防的核心，也是心血管病防控体系的总体风险评估是心血管病一级预防决策的ⅠB基础［3，7‐‑9，31‐‑34］关键。对18~75岁的成人，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”进行风险评估和危险分层：糖尿病（年龄≥40岁）或LDL‐‑C≥4.9mmol/L［或总胆固醇（TC）≥心血管病一级预防的总体建议ⅠB7.2mmol/L］或慢性肾脏病（CKD）3/4期直接列为高危［35‐‑47］；不符合上述高危条件者评估ASCVD和总心血管病10年发病风险［3，7，9，48］；<55岁且10年风险为中危者应关注其心血管病余生风险［3，7，49‐‑51］推荐意见推荐类别证据级别对10年风险为中危的个体，应考虑结合风险ⅡaB通过多学科合作控制心血管病危险因ⅠA增强因素决定干预措施［52‐‑66］素［25‐‑26］通过医患沟通确定适当的干预策略［27］ⅠB一、概述评估与患者健康相关的社会相关因素，保证心血管病预防干预措施能够执行［28‐‑30］ⅠB总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础。风险评估应在启动干预措施之前进行，依据总一、概述体风险评估和危险分层采取不同强度的干预措施《指南》强调对心血管病危险因素的防控应以是危险因素防控的核心策略（Ⅰ，B）。本《指南》推团队合作为基础，以患者为中心，以医患沟通为手荐采用基于我国人群长期队列研究数据建立的“中段，充分评估患者的社会相关因素，结合患者意愿，国成人心血管病一级预防风险评估流程（图1）”评制定合理、有效、可行的个体化干预策略。估心血管病风险（Ⅰ，B）。二、支持证据评估流程分为3步：第一步检出直接列为高危1.通过多学科合作控制心血管病危险因素：以的个体。糖尿病（≥40岁）或LDL‐‑C≥4.9mmol/L（或团队为基础的防治实践是指通过多学科专业人员TC≥7.2mmol/L）或CKD3/4期的患者直接列为心血的努力以及与患者和家属的合作共同提高心血管管病高危人群，无需进行10年和余生风险评估。病预防的质量。这种多方合作的实践模式可促进第二步评估10年风险。对于不符合直接列为高危临床决策制定。既往研究证实，与常规模式相比，条件的个体，建议按流程分别评估ASCVD和总心以团队为基础的模式可更好地降低高血压、糖尿病血管病的10年发病风险（Ⅰ，B）。10年ASCVD风［25‐‑26］和血脂异常患者的心血管病风险。险评估延用《中国成人血脂异常防治指南（2016年2.通过医患沟通确定适当的干预策略：只有通修订版）》［3，48］的方案。该方案将LDL‐‑C或TC水平过充分的医患沟通才能获得最佳的干预策略。医和高血压作为危险分层的重要参数，同时结合吸师应邀请患者参与针对其本人的个体风险评估，与烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL‐‑C）及年龄≥患者一起讨论治疗目标及各种干预措施的获益和45/55岁（男性/女性）3个ASCVD危险因素的个数风险。患者直接参与临床决策的制定有利于避免分成21种组合，并按照不同组合的10年ASCVD发［27］治疗过程中可能遇到的障碍。病平均风险按<5%、5%~9%和≥10%分别定义为低3.评估与患者健康相关的社会相关因素：社会危、中危和高危。<40岁的糖尿病患者较为年轻、经济状况对危险因素的发生发展和治疗的依从性病程较短、糖尿病本身相关的ASCVD风险不高，应都有较大影响，是心血管病发病和死亡风险的重要结合其他危险因素评估其10年ASCVD风险和余［28］决定因素。已有大量观察性研究结果显示，低收生风险。10年ASCVD风险分层主要用于指导调Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

4·1004·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.1210%尚不足以识别获益显著大于风［67］险的人群。上述情况下可考虑结合心血管病风险增强因素［52-57，65-66，68-74］（表3），在充分考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动干预措施（Ⅱa，B）。二、支持证据1.总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础：心血管病是多个危险因素共同作用的结果，心血管病风险不仅取决于某一危险因素水平，还取决于多个危险因素的相［37］互作用，而多重危险因素共同干预可能具有协同作用，有助于进一［75］步降低心血管病风险。因此，孤LDL‐‑C：低密度脂蛋白胆固醇，TC：总胆固醇，CKD：慢性肾脏病，ASCVD：动脉粥样硬化性心血管病，HDL‐‑C:高密度脂蛋白胆固醇；a危险因素包括吸烟、低HDL‐‑C及年龄≥45/55岁立控制单一危险因素是不够的，应（男性/女性）；危险因素的水平均为干预前水平；1mmHg=0.133kPa重视对心血管病总体风险的综合评图1中国成人心血管病一级预防风险评估流程图估。心血管病总体风险评估指根据脂、降糖治疗以及阿司匹林的使用（阿司匹林的使心血管病多种危险因素的水平和组用需结合表3中的风险增强因素，详见“阿司匹林合判断或预测一个人或一群人未来（5年、10年或［76］的使用”部分），而在决定降压治疗策略时，还需考余生）发生心血管病急性事件的概率”。总体风虑包括ASCVD和出血性卒中在内的总心血管病风险评估是心血管病一级预防决策的基础（Ⅰ，B）。险（详见“血压管理”部分）。血压为正常高值［130~国内外多部心血管病预防和危险因素防控指南推139/85~89mmHg］且合并吸烟、低HDL‐‑C及年龄≥荐根据个体的心血管病总体危险分层决定干预的45/55岁（男性/女性）3个危险因素，高血压1级合并起始和目标水平，对不同的风险等级给予相应强度上述危险因素中的2个，或高血压2级合并上述危的干预，从而最大程度提高预期效益，避免过度治险因素中1个时，总心血管病的10年发病风险≥疗可能造成的危害，同时优化医疗资源配置、节约［3，7‐‑9，31‐‑34］10%，为高危。其他情况下总心血管病风险分层与医疗费用。ASCVD的风险分层一致。第三步评估余生风险。表3心血管病风险增强因素10年心血管病发病风险为中危且年龄<55岁的人项目内容群应进行心血管病余生（终生）风险的评估，以识别靶器官冠状动脉钙化积分≥100AU［53‐‑54，68］损害中青年群体中心血管病余生风险高危的个体。具超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或存在颈动脉粥样斑块［65‐‑66，68‐‑69］有以下任意2个或以上危险因素者心血管病余生踝/臂血压指数<0.9［54，68］风险为高危：（1）收缩压≥160mmHg或舒张压≥左心室肥厚：心电图Sokolow‐‑Lyon电压>3.8mV或Cornell乘积>244mV·ms，或超声心动图示左心室质100mmHg；（2）非HDL‐‑C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；量指数≥115/95g/m2（男性/女性），或室间隔厚度≥11mm［70‐‑71］（3）HDL‐‑C<1.0mmo/L（40mg/dl）；（4）体重指数血清生非HDL‐‑C≥4.9mmol/L（190mg/dl）［52，55‐‑56］2（BMI）≥28kg/m；（5）吸烟。物标载脂蛋白B≥130mg/dl［55‐‑56］志物需指出，上述危险分层仅考虑了主要伴随疾病脂蛋白a≥125nmol/L或50mg/dl［55，57］的状态和危险因素，而在临床实践中每位患者的实甘油三酯≥2.3mmol/L（200mg/dl）［72‐‑74］际情况可能更为复杂，医患双方往往需针对风险充高敏C反应蛋白≥2.0mg/L［54，68］分讨论。如对于风险评估为中危的人群，是否启动其他早发心血管病家族史［发病年龄<55/65岁（男性/因素女性）］［54，68］等他汀类药物治疗有时难以确定。此外，考虑一级预注：HDL‐‑C为高密度脂蛋白胆固醇；Sokolow‐‑Lyon电压为Sv+1防时是否使用阿司匹林，仅依据ASCVD10年风险≥Rv或Rv电压；Cornell乘积为（Ravl+Sv）×QRS间期563Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

5中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1005·2.风险评估的流程：心血管病风险评估需基于心血管病10年发病风险。10年ASCVD发病风险由长期随访数据的队列研究建立的数学模型。国评估延用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修［3］际上广泛使用的预测模型包括美国弗莱明翰心脏订版）》的方案。该方案以中国多省市心血管病研究模型、欧洲的SCORE模型和美国的汇总队列队列研究长期随访建立的预测模型为基础。经验［76］［48］模型等。然而，既往研究显示上述基于欧美人群证，该模型具有较好的判别和校准能力。此外，［77‐‑79］数据建立的预测模型并不适用于我国人群。虽然ASCVD已成为我国人群的主要心血管病类为此，我国学者基于国内心血管病队列研究的长期型，但出血性卒中仍占心血管病发病的近20%和心［77］［80］［10‐‑12］随访数据建立了冠心病、卒中、缺血性心血管血管病死亡的近30%。因此，我国人群心血管［11，78］［48］［79］病、ASCVD和总心血管病的10年发病风病一级预防需同时考虑ASCVD的风险和包括出血险预测模型。为保持风险评估方案的延续性，本指性卒中在内的总心血管病风险。南采纳《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订风险评估的第三步是对<55岁且10年心血管［3，48］版）》的10年ASCVD发病风险评估方案作为调病发病风险为中危的人群进行余生风险评估。年脂治疗、降糖治疗和阿司匹林干预的决策依据；同龄是预测10年心血管病发病风险最重要的危险因时评估包括ASCVD和出血性卒中的总心血管病风素，中青年人群即使合并3种心血管病危险因素，险，以便检出总心血管病高危个体，更好地指导与其10年心血管病风险仍可能达不到高危，而危险出血性卒中密切相关的降压治疗决策。因素的累积暴露可能增加长期心血管病风险。如风险评估的第一步是检出心血管病高危个体，仅依据10年风险评估结果，可能错失早期预防的［83］包括≥40岁的糖尿病患者或LDL‐‑C（或TC）水平极契机，因此提出了心血管病余生风险的概念。余高或CKD3/4期的患者。大量观察性研究及荟萃生风险也被称为终生风险，指被观察个体在其平均分析显示糖尿病患者心血管病发病风险显著升期望寿命内发生目标事件的绝对累积风险。目前，［35‐‑36］高。虽然也有研究显示糖尿病患者的心血管美国、日本等已有心血管病余生风险的研究报［81］［84‐‑85］病风险不足以等同于已患有心血管病的患者，但道，我国队列研究也相继发布了中国人群心血［37］［49‐‑50］糖尿病患者常合并多种心血管病危险因素，其管病余生风险的研究结果。经模型预测，对于［82］ASCVD病变更为严重，长期心血管病风险较余生风险高危个体进行早期干预，可避免或延迟心［38］［39］高，且一旦发生心血管事件预后更差。此外，血管病的发生，获得更长的无事件预期寿命，终生［51］多项RCT及荟萃分析结果显示他汀类药物治疗可获益更多。近年来，心血管病余生风险评估陆续［40］降低40~75岁糖尿病患者ASCVD风险。LDL‐‑C≥被引入到欧美及中国的心血管病防治指南，作为心4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）的严重高胆固醇血血管病10年风险评估的补充。本《指南》沿用《中［3］症患者ASCVD发病风险显著升高，可能存在家族国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》的余性高胆固醇血症（familialhypercholesterolemia，FH）生风险评估方案。心血管病余生风险评估为中青等遗传异常及高胆固醇水平的长期暴露，从而导致年人群的风险管理提供了依据，对于激励个体改善［41‐‑43］极高的早发ASCVD风险。越来越多的证据显生活方式和提高治疗依从性意义重大。示强化降胆固醇治疗可显著降低此类患者ASCVD3.心血管病风险增强因素：对于高危个体应积［44‐‑45］风险。此外，还有大量队列研究及荟萃分析显极进行干预，通常需在生活方式干预的基础上启动示估算的肾小球滤过率（estimatedglomerular药物治疗。对于低危个体则建议保持健康生活方filtrationrate，eGFR）降低者心血管病风险增加，式，定期进行危险因素筛查。对于10年风险为中-1-2eGFR<15ml·min·1.73m者心血管病风险增加危的个体，预防干预的利弊不明确，是否需启动药［46‐‑47］2倍以上，且独立于传统危险因素。因此，参考物治疗有时难以决断。风险评估为中危，即传统危［3，7‐‑9］国内外相关指南，建议将糖尿病（年龄≥40岁）险因素某种组合下的平均预测风险处于或LDL‐‑C≥4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）或CKD3/4期5%~<10%，而实际情况下各种危险因素水平的高的患者直接列为心血管病高危人群，并应积极进行低及合并的其他因素可能使个体风险高于或低于干预，无需再进行10年和余生风险评估。预测水平。除传统心血管病危险因素外，大量研究［53‐‑54，58‐‑60，65‐‑66］风险评估的第二步是对于不符合上述高危条发现还有很多靶器官损害的指标、血清［52，54‐‑57］件人群，按本《指南》建议的流程评估ASCVD和总生物标志物以及心血管病家族史、先兆子痫、Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

6·1006·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12［9，61］风湿性关节炎等因素与心血管病密切相关。味剂、高碳水化合物饮食、低碳水化合物饮食、精制但研究显示在加入预测模型后，踝/臂血压指数谷物、反式脂肪、饱和脂肪、钠（盐）、红肉（通常指［54］［62］［54］猪、牛、羊肉等）和加工红肉制品（如培根、腊肠、火（ABI）、颈总动脉内膜中层厚度（IMT）、FH、［54］［86‐‑99，106‐‑108，110‐‑117］高敏C反应蛋白（hsCRP）以及非HDL‐‑C、甘油三腿等）方面的研究。［55］中国营养学会建议的“中国居民平衡膳食”模酯（TG）和载脂蛋白B（ApoB）等指标未能在传统危险因素的基础上改善模型的预测能力或危险分式强调食物多样化，并注意能量平衡，每日摄入大层。冠状动脉钙化（CAC）、颈动脉IMT和斑块、米、小麦、玉米、马铃薯等谷薯类食物250~400g（其ABI、ApoB、脂蛋白a［lipoprotein（a），Lp（a）］和中全谷物和杂豆类50~150g、薯类50~100g），蔬菜hsCRP等指标尚不能普遍在基层医疗机构进行检300~500g，水果200~350g，鱼、禽、蛋、瘦肉120~测且费效比还有待评价。因此，目前国内外心血管200g（其中蛋类40~50g，相当于1个鸡蛋），奶类病风险评估模型纳入的因素均以传统心血管病危300g。合理膳食可增加纤维素、维生素、钾等摄入［76］量，降低血脂、改善心血管健康［118］。膳食结构及主险因素为主。那些与心血管病密切相关但尚不宜纳入预测模型的因素可作为心血管病风险增强要食物来源见表4。因素，当10年风险评估为中危的个体难以权衡治表4膳食结构及主要食物来源疗的风险与获益时，建议考虑结合上述风险增强因名称主要食物来源举例素确定是否启动干预措施（Ⅱa，B）。所具有的风险饱和脂肪动物脂肪（牛油、猪油、黄油等）及部分植物脂肪（椰子油、棕榈油等）增强因素越多越倾向于高危，反之亦然。值得注意不饱和脂肪橄榄油、菜籽油、葵花籽油、大豆油、花生油、玉米油、的是CAC积分为0时，绝大多数患者10年ASCVD茶油、红花籽油等植物油及鱼油风险<5%［63］，可暂不考虑药物干预［64］。反式脂肪氢化植物油（人造黄油、人造奶油、咖啡伴侣等及精炼植物油等）碳水化合物糖类，水稻、小麦、玉米、燕麦、高粱等谷物，西瓜、生活方式干预香蕉、葡萄等水果，干果类，干豆类及胡萝卜、番薯等根茎蔬菜类蛋白质肉、蛋、奶和豆类一、合理膳食（二）支持证据推荐意见推荐类别证据级别1.健康膳食结构有助于降低心血管病风险：观强调新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类的摄入以减少心血管ⅠB察性研究结果显示，摄入以植物为基础的素食加之病风险［86‐‑96］水果、坚果、蔬菜、豆类、低脂的植物或动物蛋白（最限制过高胆固醇摄入有助于降低ASCVD风险［94］ⅡaB好是鱼类）、固有可溶性和不溶性植物纤维以及地用不饱和脂肪代替饱和脂肪有助于降低ASCVD风险［97‐‑98］ⅡaB中海饮食（主要由全谷物、坚果、蔬菜和水果组成并应避免摄入反式脂肪（酸），以减少辅以橄榄油、鱼类和红酒等，包括较少的家禽和奶ASCVD风险［97，99‐‑102］ⅢB制品、红肉和肉制品）的人群全因死亡率较限制过多钠摄入（每日食盐不超过［86‐‑89，91‐‑92，94，119‐‑120］5g）有助于降低心血管病风险［103‐‑105］ⅡaB低。PREDIMED研究结果显示地中海饮食加之特级初榨橄榄油或坚果可降低人群复碳水化合物摄入供给每日能量的50%~55%，有助于降低ASCVDⅡaB合终点事件（心肌梗死、卒中或心血管病死亡）的发风险［99，106‐‑112］［86］生率，其中以减少卒中为主。进一步分析显示，（一）概述植物源性食物占比最高的“超素食”饮食模式可显合理膳食包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮［96］著降低人群死亡率。CARDIVEG研究将超重的等纤维摄入，减少饱和脂肪，减少烹饪、调味品用盐受试者分为低卡路里素食组和地中海饮食组，并进（包括食盐、酱油及酱制品），控制胆固醇、碳水化合行交叉研究，结果发现2种饮食模式均能有效降低物摄入、避免摄入反式脂肪等措施，有助于逆转或体重、BMI和脂肪量，其中素食降低LDL‐‑C更为有减轻肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压以及心［113］效，而地中海饮食降低TG水平更为有效。血管病预防。但既往包含心血管结局的RCT有限，AdventistHealthStudy‐‑2队列研究表明，动物蛋白证据多来自观察性研究。多项研究关注了饮食模高摄入者较低摄入者死亡率增加61%；而用坚果和式与心血管病死亡率的关系，特别是糖、低热量甜种子类食物代替肉类作为蛋白质来源，其高摄入者Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

7中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1007·［95］［98］较低摄入者死亡率降低40%。芬兰的一项男性合物可减少卒中发生、降低死亡率。队列研究结果显示饮食中动物蛋白比例高、肉类摄4.反式脂肪（酸）与ASCVD风险：摄入反式脂［114］入量大者死亡风险高。一项针对美国医疗保健肪（酸）可增加ASCVD风险。研究表明反式脂肪与［97，99］专业人员的前瞻性队列研究结果显示用植物蛋白高全因死亡率有关。一些食品添加剂含部分［102］替代动物蛋白可减少心血管病死亡率，与植物蛋白（未完全）氢化油，是反式脂肪酸的来源。研究相比，摄入家禽和鱼类、乳制品、未加工红肉、鸡蛋、发现在食品工业中禁止使用反式脂肪的法规与卒［100］加工红肉者死亡率分别增加6%、8%、12%、19%、中和心肌梗死的减少有关。反式脂肪对脂质和34%。总体而言，植物蛋白每增加3%的能量替代脂蛋白有不利影响，并可加剧内皮功能障碍、胰岛［94］［125］动物蛋白死亡率降低10%。关于摄入乳制品以素抵抗、炎症和心律失常。减少ASCVD风险因素有效性的证据不一。包括低5.盐与心血管病风险：DASH研究和TOHP研脂乳制品的DASH［dietaryapproachestostop究结果显示减少日常钠摄入量可降低血压和心血［103，115‐‑116］hypertension（膳食途径终止高血压）］饮食可降低血管事件发生率。国家健康与营养调查［103］压。PURE研究结果显示，与无乳制品摄入者比（NationalHealthandNutritionExaminationSurveys，较，每日摄入乳制品2份（约500ml）心血管死亡率NHANES）的数据表明，摄入过多钠［>2g/d（相当于［121］［105］降低23%。但上述美国医疗保健人员的队列研5g食盐）］与心血管死亡相关。一项关于山东省究结果显示，与摄入植物蛋白相比，摄入乳制品心多区县钠摄入量与心血管病死亡的调查分析显示，［94］血管死亡率增加11%。2011年山东省25~69岁人群中近20%的心血管死2.胆固醇与ASCVD风险：膳食中胆固醇的来亡可归因于高钠摄入（>2g/d）引起的收缩压升［126］源包括肉类、鸡蛋等。其中肉类（包括家禽、红肉、高。世界卫生组织（WHO）全球慢病防控目标为［127］加工肉制品及海鲜）对胆固醇贡献约占42%，鸡蛋到2025年人群钠摄入量应较2010年减少30%。约占25%，其他约占1/3。目前膳食胆固醇摄入与2012年我国居民膳食钠摄入量（5702mg/每标准人心血管病及死亡之间的关系仍具有争议。由于混日，折合成食盐的量为14.5g）仍然远高于推荐的摄［1］杂因素较多，观察性研究的结果不一，通常不支持入量（中国推荐<6g/d，WHO推荐<5g/d）。通过饮食中胆固醇与心血管病风险存在关联；但干预研减少烹调用盐以及避免高盐食物等措施有助于降究及荟萃分析的结果提示高胆固醇摄入可导致血低血压、减少ASCVD发生风险。而PURE研究对［122］TC、LDL‐‑C水平升高。20多年来，我国居民膳食限盐提出了挑战，研究显示WHO推荐的低钠摄入胆固醇摄入量上升34%，目前成人平均摄入量已达（<2g/d）和高钾摄入（>3.5g/d）在其研究人群中非266.3mg/d，与美国相当，且其中1/3每日胆固醇摄常罕见（仅为0.002%），适量的钠摄入（3~5g/d）与［123］入量已经超过既往推荐的300mg的界限。尽管高钾摄入相结合，死亡和心血管事件的风险最［117］目前多数指南因证据不足取消这一界限，但过高的低。这一结果有待更多证据支持。此外，我国胆固醇摄入导致血胆固醇水平升高带来的潜在风成人钾摄入量普遍低于WHO和中国营养学会推荐险仍不容忽视。2019年美国AHA给出如下建议的水平。因此鼓励增加蔬菜、水果等天然富含钾的（供参考）：在遵循当前健康膳食模式的基础上，普食物的摄入，可能有助于预防心血管病。通人每日食用1个鸡蛋（585mg胆固醇/100g鸡蛋）6.碳水化合物与ASCVD风险：高碳水化合物或等量胆固醇；素食者如无其他胆固醇来源，可适（糖）摄入可能增加ASCVD风险。每日饮用1份含［106］当增加奶制品及蛋摄入量；高脂血症的患者，尤其糖饮料可使患糖尿病的几率增加20%。研究显是2型糖尿病或心力衰竭高风险人群摄食高胆固示每日摄入的添加糖的能量超过全天能量的10%［107］醇食物需谨慎；非高胆固醇血症的老年人可适当增与死亡率增加有关。习惯摄入高糖饮料的成人［124］加鸡蛋摄入，不超过每日2个。可采用低卡路里甜味饮料作为替代，提供甜味的同［108］3.饱和脂肪、不饱和脂肪与ASCVD风险：反式时减少热量摄入，并有能利于向纯水过渡。脂肪和饱和脂肪与总死亡风险增加及特定原因的REGARDS研究显示，美国南方饮食模式（包括较多死亡相关，用不饱和脂肪酸等效替代5%的饱和脂的油炸食品、内脏、加工肉类及甜味饮料）显著增加［97］肪总死亡率可降低27%。而PURE研究的结果健康风险，其中冠心病风险增加56%，卒中风险增［109］显示，使用饱和脂肪和不饱和脂肪替代精制碳水化加30%。食用果汁、含糖饮料、精制谷物、Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

8·1008·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12土豆/薯条和甜食会增加冠状动脉事件发生率，甚明显功能障碍的患者，身体活动的形式、强度和时［89］间需结合患者情况给与个体化指导。至比食用动物制品的风险还高。此外，长期低碳水化合物但高动物脂肪、蛋白质摄入的饮食模式与抗阻运动（如健身器械、弹力带等）可改善身体［110‐‑112］机能［143］、有助于糖尿病患者的血糖控制［147‐‑148］并降心脏和非心脏死亡率增加相关。ARIC研究显［149］示，含动物源性蛋白质和脂肪（如羊肉、牛肉、猪肉、低血压。但尚不清楚抗阻运动能否降低心血管［140］鸡肉）的低碳水化合物饮食与死亡率增加相关，而病风险。植物源性（如蔬菜、坚果、花生酱、全麦面包）与死亡静态生活方式对健康有害。尽量减少久坐时［130，136‐‑138］率降低相关；包含ARIC的队列研究的荟萃分析结间，可能有助于降低心血管病风险。果显示，高碳水化合物摄入（供能>70%）及低碳水关于身体活动的强度有多种评价方式。以代化合物摄入（供能<40%）均增加死亡风险，供能占谢当量（metabolicequivalent，MET）为例，MET指相［110］对于安静休息时身体活动的能量代谢水平，表现为50%~55%定义为适度的碳水化合物摄入。中国单位时间能量消耗量。1MET相当于每公斤体重每健康与营养调查的数据表明，高碳水化合物饮食可分钟消耗3.5ml氧，或每公斤体重每小时消耗能与心血管病的危险因素有关，建议每天摄入适量［128］1kcal（1kcal=4.184kJ）能量的活动强度。低、中、的碳水化合物。此外，饮用添加人工甜味剂的［129］高强度身体活动对应的通常为1~<3、3~<6、≥6MET。饮料增加卒中、冠心病及全因死亡风险，应避免（二）支持证据饮用。1.中高强度身体活动降低心血管病风险：众多二、身体活动研究一致显示中至高强度身体活动与心血管事件推荐证据和死亡减少相关［130‐‑135］。我国一项大型前瞻性队列推荐意见类别级别成人每周应进行至少150min中等强度身体活动研究表明，无论是职业性还是非职业性身体活动均或75min高强度身体活动（或等效的中等强度ⅠB与心血管病风险呈负相关，即活动量越大心血管病与高强度身体活动组合），以降低心血管病风险［130‐‑135］风险越低。每日4MET或更高强度的身体活动可对于因疾病或身体状态等无法达到上述推荐活动［150］量的成人，低于推荐量的中等或高强度身体活ⅡaB使各种心血管病风险降低5%~12%。建议成人动也有助于降低心血管病风险［132‐‑133］每周应进行至少150min中等强度身体活动或减少静态生活方式可能有助于降低心血管病风险［130，136‐‑138］ⅡaB75min高强度身体活动两种方式结合。有证据显示更高强度的身体活动，如每周累计进行300min（一）概述以上的中等或150min以上的高强度身体活动，心规律身体活动是维持和改善心血管健康的基血管病风险进一步下降；进一步增加身体活动达到［133］石。2014年国民体质监测结果显示20~59岁人极高水平，会带来持续但逐渐减少的附加效［139］群身体活动达标率仅为22.8%，仅为同期美国人［132‐‑133，140］益，但其潜在风险不明确，不做常规推荐。［140］群身体活动达标率的一半。而中国健康与营养2.规律的身体活动有助于降低心血管病风险：调查显示，1991至2011年中国居民身体活动量呈中至高强度的身体活动一旦开始，降低ASCVD风［1］下降趋势。因此，需大力提倡增加身体［133］险的收益即出现并逐渐增加。研究表明即使活［141‐‑142］活动。动水平低于当前的推荐量，心血管保护效果依然明观察性研究的荟萃分析和系统综述支持加强［151‐‑152］显。因而鼓励所有成年人达到建议的最低活［130‐‑135，143］有氧运动以降低ASCVD风险的建议。有动量，不能达到最低标准者应循序渐进、量力而行，［144］氧运动通常是安全的，可以采用快走、慢跑、游选择适宜的活动强度与时间，以最大程度地降低心泳、骑自行车、广场舞等形式。但习惯于久坐不动血管病风险［133］。的人开始进行身体活动时应从低强度、短时间开3.减少久坐等静态生活方式有助于降低心血［145］始，循序渐进。目前尚不明确长期达到活动量管病风险：久坐行为指在清醒状态下长时间坐位不或强度上限是否会对心血管产生不良后果［146］。需［153］活动，能量消耗通常≤1.5MET。久坐行为与心与患者进行沟通，高强度的身体活动仅适用于小部［130，136‐‑138］脏代谢危险因素增加相关。平时很少进行［140］分人群。老年人也可选择瑜伽、太极拳、广场舞中至高等强度身体活动的人，久坐可能大大增加心［130，137］等形式进行活动，以增加心肺适应性。对于已存在血管病风险。因此减少久坐行为，特别是未Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

9中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1009·达到当前推荐身体活动水平者，可能有助于降低心（一）概述［154］血管病风险。吸烟有害健康。大量观察性研究显示，吸烟及二三、控制体重手烟暴露与心血管病、肺癌或慢性呼吸道疾病、肝癌［170］及其他肿瘤发病及风险直接相关。队列研究显示，推荐意见推荐类别证据级别戒烟者发病和死亡风险显著低于持续吸烟者。吸烟超重和肥胖者，推荐采用限制热量摄入、［171］增加身体活动等综合管理措施减轻并ⅠB者无论何时戒烟都会获益。越早戒烟，获益越多。维持体重，以降低心血管病风险［155‐‑156］我国是吸烟人数最多的国家。吸烟带来的疾［172］（一）概述病负担和经济损失巨大。戒烟是预防心血管病近年来我国成人中超重及肥胖者所占比例呈及其他慢性病的重要措施。避免吸烟及二手烟暴［167‐‑168］上升趋势，农村居民超重和肥胖率虽低于城市居民露，应从青少年开始。戒烟5年后心血管病风但上升幅度超过城市居民［1］。险可恢复正常水平。肥胖及超重人群心血管病风险增加［157‐‑162］。大量帮助吸烟者戒烟对于预防与控制心血管病非研究发现通过限制热量摄入、增加身体活动等方式常重要。医护人员应帮助吸烟者了解吸烟的危害，减轻并维持体重，有助于降低心血管病风险，甚至可提高戒烟意愿，提供戒烟帮助并安排随访。对于烟减少全因死亡［155‐‑156］。而单纯采用药物干预虽也可减草依赖者，应评估其依赖程度并进行治疗，提供简［173‐‑174］轻并维持体重，但不良反应率高且难以坚持［155］。近单的戒烟方法，必要时进行药物治疗。同时年来，对于重度肥胖者，可通过胃减容手术减重取得邀请吸烟者的家人、朋友参与戒烟计划，建立一个［175‐‑176］一定效果，但在一级预防中尚难普及［163］。良性的支持环境。（二）支持证据2015年我国男医师吸烟率为43.0%，医务人员LeBlanc等［155］关于127项RCT荟萃分析的结果显不应吸烟，吸烟者应及早戒烟，应发挥健康示范作示，限制热量摄入、增加身体活动等行为模式改变坚用。应注重宣传和落实公共场所禁烟。医疗机构持12~18个月，可有效减轻并维持体重，可降低血压以应率先成为无烟场所。除帮助患者戒烟外，更应督及LDL‐‑C和血糖水平，减少新发糖尿病且不增加其他促并支持各级政府制定公共场所、公共交通工具及心血管病风险。采用药物治疗12~18个月，同样可有办公场所有效控烟的法规，为公众创造无烟环境，［175‐‑176］效减轻并维持体重，但由于药物的不良反应，患者往宣传吸烟的危害。研究显示，医务人员在日［156］常诊疗中对儿童和青少年进行防止吸烟和戒烟干往难以坚持。Ma等对纳入共30296名受试者的54项RCT进行了荟萃分析，发现低脂肪及低饱和脂肪预有助于青少年认识吸烟的危害、帮助吸烟者遵照［175］饮食联合或不联合身体活动减重，可使全因死亡风险方案戒烟。下降18%，心血管病死亡风险下降7%。推荐将每周（二）支持证据150min以上中等强度有氧运动作为初始减重措施，1.吸烟增加心血管病及死亡风险：吸烟是心血每周200~300min高强度身体活动用于维持体重、减管病及死亡的独立危险因素，且吸烟量越大、时间［165‐‑167］少反弹。热量摄入男性宜控制在1500~1800kcal/d，越长心血管病发病及死亡风险越高。调查还女性则为1200~1500kcal/d。极低热量（<800kcal/d）发现，即便调整其他危险因素，年轻人吸烟仍与心［167］［164］血管病密切相关。因而提倡青少年远离烟草。摄入需在专业人员指导下进行，不建议常规采用。上述行为模式改变，可以在6~12个月内使体重下降2.二手烟暴露增加心血管病风险：二手烟暴露［168‐‑170］5%~10%，平均约8kg，随后虽略有反弹，但仍可见其同样增加冠心病、卒中等心血管病风险。研究［155‐‑156］显示不吸烟者暴露于二手烟其冠心病及卒中风险增他心血管病危险因素的持续改善。［170］加20%~30%。青少年也应避免二手烟暴露。四、戒烟3.戒烟的获益：戒烟可降低心血管病的发病与推荐意见推荐类别证据级别［166］死亡风险。戒烟1年后，冠心病患者死亡及再发成人及青少年应禁止吸烟，以减少心血管病及死亡风险［165‐‑167］ⅢB心脏事件的比率即可下降50%［169］，心肌梗死患者［177］成人及青少年应避免二手烟暴露，ⅢB死亡率可降低70%以上；戒烟15年后，冠心病和以降低心血管病风险［168］［169］心力衰竭患者的死亡风险与从不吸烟者相似。吸烟者应尽早戒烟，以降低心血管病及死亡风险［169］ⅢB应使吸烟者认识到戒烟的益处并积极鼓励其戒烟。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

10·1010·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12五、控制酒精摄入间及良好质量的人群心血管病风险明显［186，188‐‑193］降低。推荐证据推荐意见（二）支持证据类别级别避免饮酒，以减少心血管病及死亡风险［178‐‑184］ⅢB挪威及中国台湾地区随访10年以上的队列研［191‐‑192］究显示失眠增加心肌梗死、卒中的发生风险，（一）概述［193］心力衰竭的发生率也明显增加。此外，荟萃分析过量饮酒增加心血管病风险［178‐‑185］，长期过量［190］还发现失眠者心血管病死亡风险显著增加。荷饮酒或偶尔大量饮酒均会严重影响健康。兰一项前瞻性队列研究纳入17887名基线无心血《中国居民膳食指南》建议每日酒精摄入量男性不管病的健康受试者并随访12年，发现每日睡眠不足［118］超过25g，女性不超过15g。摄入酒精量的计算方法6h者比7~8h者心血管病风险增加15%，冠心病风为酒瓶标示的酒精含量（%v/v）×饮用量（ml）/100×0.8。险增加23%；此外，在健康饮食、规律身体活动、不吸高血压、糖尿病、房颤、肝肾功能受损者以及孕烟等良好生活方式的基础上，睡眠时间充分、质量好妇和青少年不建议饮酒。普通人群也不建议通过的健康睡眠者相比睡眠不足、质量差者，包括心肌梗少量饮酒来预防心血管病。死、卒中及心血管死亡在内的复合心血管事件风险（二）支持证据减少65%，心血管死亡风险降低83%［188］。过量饮酒增加心血管病及死亡风险。全球每七、保持良好的心理状态年因长期过量饮酒或偶尔大量饮酒导致的死亡人数推荐证据高达300万。过量饮酒可导致肝硬化、肿瘤及交通推荐意见类别级别［178‐‑179］保持良好的心理状态，有助于降低心血管病风险［194‐‑197］ⅠB事故，并增加房颤、心肌梗死及心力衰竭风险。还有研究显示饮酒量与高血压、房颤及出血性卒中（一）概述［178］密切相关。不同种类的酒与心血管病风险的关抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理系不完全相同。对观察性研究的荟萃分析显示，红［198‐‑202］异常与心血管病发生有关。保持乐观情绪有酒、啤酒与心血管事件间存在J形曲线关系，即适量［194‐‑195，203］助于维持心血管健康。良好的精神心理状时血管事件风险最低，过量时风险增加；而烈性酒与［194‐‑197］态，还有助于降低心血管病发病及死亡风险。［181］血管事件风险间未见J形曲线关系。一项关于（二）支持证据83项前瞻性研究、超过50万饮酒者的分析显示，每前瞻性队列研究的荟萃分析显示，良好的心理周酒精摄入100g以下者死亡风险最低，在此之上随［194］状态与心血管病发病风险下降明确相关。一项饮酒量增加无基础心血管病史者其卒中、心肌梗死、前瞻队列研究纳入了70021名老年女性，随访心力衰竭、致死性高血压疾病及主动脉瘤发生率逐8年，发现乐观评分最高者较最低分者心血管死亡渐增加，以每周酒精摄入量≤100g为参照，40岁以上［196］风险低38%，卒中死亡风险低39%。成人随着每周饮酒量倍增预期寿命缩短6个月或更多，提示饮酒量低于当前推荐的标准可能更血压管理［184］安全。六、保持健康睡眠一、有助于降低血压的生活方式推荐证据推荐意见类别级别推荐证据推荐意见类别级别保持健康睡眠，有助于降低心血管病风险［186‐‑189］ⅡaB新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷类和鱼类的摄入有助于降低血压［204‐‑209］ⅠA（一）概述减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<5g［210‐‑211］ⅠB睡眠与心血管病风险密切相关。健康睡眠包控制体重，使BMI<24kg/m2；腰围<90/85cm括充足的时间和良好的质量。大量观察性研究及（男性/女性）［212‐‑216］ⅠB荟萃分析结果显示失眠与心血管病发病率和死亡成人每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min高强度身体活动（或等效的中等强度ⅠA率增加相关。睡眠时间过短增加高血压、冠心病及与高强度身体活动组合）［217‐‑221］避免饮酒有助于降低血压［222‐‑225］ⅢB心力衰竭的风险，而每日保持7~8h充足的睡眠时Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

11中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1011·（一）概述140/90mmHg）和接受降压药物治疗的人群血压降［215］国家“十二五”中国重要心血管病患病率调查低幅度更大。及关键技术研究显示，男性、高龄、超重/肥胖、高血中国一队列研究显示，年龄大、基线超重或肥压家族史、教育程度低、吸烟和饮酒与高血压风险胖的中老年人群体重变化导致血压的变化更［18］［216］增加有关。大，提示此类人群需更积极地控制体重。生活方式干预在任何时候对任何高血压患者对于不能通过改善生活方式减重的肥胖患者，［231］（包括正常高值者和需药物治疗的高血压患者）都胃部环缩术可显著降低体重和血压，但减重药［232‐‑233］是合理、有效的，目的是降低血压和控制其他危险物的降压作用非常有限。建议通过减重，使2因素。干预包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体BMI<24kg/m，腰围<90/85cm（男性/女性）。活动。4.身体活动：身体活动可改善血压水平。研（二）支持证据究显示，对于平均血压为147/92mmHg中年高血1.合理膳食：研究显示DASH饮食可使高血压压人群，通过规律的有氧运动（快步走、慢跑、骑自患者收缩压降低11.4mmHg、舒张压降低行车，每周3~5次，每次30~60min），可使血压降低［217］5.5mmHg，一般人群可分别降低6.7和6.1/3.0mmHg。有氧运动可使收缩压降低［204］3.5mmHg。DASH饮食可有效降低冠心病和卒3.84mmHg，舒张压降低2.58mmHg，高血压和正常［205‐‑206］［218］中风险。目前我国尚缺乏对高血压患者全按血压人群均可获益。队列研究发现，高血压患照DASH饮食进行干预的研究，评估饮食依从性的者定期进行身体活动其心血管和全因死亡风险均［226］［219］方法也有很大差异性。但研究发现对DASH饮降低。食、中国膳食宝塔和替代性健康饮食依从性高的人对于高血压患者，抗阻运动可显著降低舒张［227］［234］群高血压发病率较低，另外其总死亡、心血管事压，但对收缩压作用较弱。坚持等长阻力训练［207‐‑208］件和糖尿病的发生率均较低。一项纳入85例（平板撑、靠墙蹲、臀桥等）8周以上，可获得显著的［235］妊娠高血压患者的RCT中，41例进行DASH饮食的降压效果，尤其是45岁以上的男性高血压患者。患者子痫前期、早产和低出生体重儿的发生率均明有氧运动与抗阻运动结合与单纯的有氧运动比较，［209］［236］显降低。组间血压变化差异无统计学意义，需注意高血［237］2.减盐：2010年全球人均钠摄入量为3.95g/d，压患者应慎重进行高强度有氧运动。［210］有165万人死于钠摄入增加导致的心血管病。血压变化取决于每次身体活动的时间和频［238］高钠、低钾膳食是我国人群重要的高血压发病危险率。对于老年患者，低中强度身体活动12周，对［220］因素。限制钠盐的摄入对不同种族人群均有降压血管弹性改善作用明显，高龄老年高血压患者［228］作用，对亚裔人群更为显著。观察性研究也显进行有氧运动（每周2~3次，每次20~30min）还有［221］示虽在其他国家人群中随钠摄入增加卒中发病减助于降低收缩压。［211］少，但在中国人群中二者仍然呈正相关。因此，无论高血压还是非高血压人群均建议除血压升高个体更需限制钠盐摄入，每日食盐日常生活活动外，进行每周4~7d、每日累计30~（氯化钠）摄入应逐渐减少至小于5g。除减少烹饪60min的中等强度身体活动，可采取有氧、抗阻和添加食盐外，还要减少使用含钠的调味品（酱油、味伸展等形式，应以有氧运动为主、无氧运动作为补精、鱼露等）。另外，少吃加工类食物（糕点、火腿、充。适宜的身体活动强度须因人而异，常用活动时罐头等）。推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、全最大心率评估适宜中等强度身体活动。中等强度谷类、纤维类、富含钾和其他矿物质的食物。身体活动即活动时心率达到最大心率的60%~3.控制体重：超重和肥胖人群减重5%~10%可70%，最大心率（次/min）=220-年龄。高危患者活降低血压，且随体重降低幅度增加血压进一步下动前须接受评估。典型的身体活动计划包括3个［212］［213］降，并可提高血压达标率，减少服用降压药的阶段：（1）准备活动：5~10min轻度热身活动；（2）训［214］种类。然而长期减重（6个月以上）治疗的依从练阶段：20~30min有氧或耐力身体活动；（3）放松［229‐‑230］性明显降低，血压可随体重反弹而上升。超阶段：约5min，逐渐减少用力，使心脑血管系统反重、肥胖的高血压及正常高值血压人群，减重均应和身体产热功能逐渐稳定。具有明显的降压作用，在高血压患者（血压>5.限制饮酒：限制饮酒与血压下降显著相关，Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

12·1012·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12［239，241］并具有明显的量效关系，对于酒精摄入量大（每日件的发生率，但正常高值人群降压治疗获益酒精摄入量>24g）的高血压患者，减少酒精摄入可仅限于合并冠心病者。［222］2.强化降压治疗的疗效和安全性：ACCORD、显著降低血压。酒精摄入量平均减少67%，收［223］SPRINT和SPS3研究［247‐‑249］均是近期有关强化降压缩压下降3.31mmHg，舒张压下降2.04mmHg。目前有关少量饮酒有利于心血管健康的证据不足，（将收缩压降至130mmHg以下）的研究，入选人群相关研究表明即使少量饮酒的人减少酒精摄入也分别为糖尿病、心血管病高危和腔隙性脑梗死患可改善心血管健康，降低心血管病风险［224］。但对者。入选人群按照血压目标分组，积极干预组的血于血压正常高值且有饮酒习惯的人群，减少饮酒量压分别降至119、121和127mmHg，虽然ACCORD［225］研究中心血管主要终点事件发生情况组间差异未并不能降低其高血压发病率。见统计学意义，但强化降压组卒中发生率显著降低建议高血压患者不饮酒。如饮酒，每日酒精摄（40%）。SPRINT研究中主要终点事件发生率组间入量男性不超过25g，女性不超过15g。差异则有统计学意义（HR=0.75，95%CI0.64~0.89，二、降压药物治疗P<0.001）。SPS3研究中主要终点事件（卒中）发生推荐意见推荐证据率有降低趋势（HR=0.81，95%CI0.64~1.03，P=类别级别0.08）。虽然SPRINT研究采用的无人看管的自动在改善生活方式的基础上，根据高血压患者的总体风险决定给予降压药物，降低心血管并发症ⅠA血压测量方法与常规血压测量有所不同，可能影响和死亡总风险［239‐‑240］血压超过140/90mmHg的心血管病高危患者，应研究结果，但后续的荟萃分析结果仍支持强化降压启动降压药物治疗［240‐‑243］ⅠA［250］治疗。血压超过140/90mmHg的心血管病低、中危患者，应考虑启动降压药物治疗［243‐‑245］ⅡaA另一项荟萃分析显示，基线收缩压>160mmHg血压130~139/85~89mmHg且合并糖尿病和/或的患者，收缩压每降低10mmHg主要心血管事件CKD3/4期的高危患者，可考虑启动降压药物ⅡbC治疗［246］和死亡的获益与基线血压130~139mmHg的人群一般高血压患者的最佳血压目标为<130/80mmHg，基本血压目标值为<140/90mmHg［239，247‐‑250］ⅠA类似，研究还显示收缩压<130mmHg人群心血管事［239］糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg［247，251‐‑253］ⅠA件和死亡减少。该分析结果显示强化降低收缩高龄老年高血压患者的血压目标可考虑为<压除可使有心血管合并症、糖尿病和CKD患者获140/90mmHg［243］（虚弱老年高血压患者的血压ⅡbB目标需根据患者的耐受性做个体化判断）益外，无合并症患者也可获益，但此类患者多合并利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素多重心血管病危险因素。转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂均可ⅠA作为降压治疗的初始选择［239，252，254‐‑255］ACCORD和SPRINT研究结果显示，虽然强化降压可增加不良反应，但并未增加严重不良反应。（一）概述但荟萃分析结果显示将收缩压进一步降至虽然积极改善生活方式可有效降低血压，但大［256］120mmHg以下，则因不良反应停药发生率增加。部分高血压患者需要在改善生活方式的基础上接3.1级高血压患者的降压治疗：对1级高血压受降压药物治疗。既往有关降压治疗的临床试验（140~159/90~99mmHg）患者进行药物治疗可降低为确定血压目标值和降压药物的选择提供了重要［240‐‑242］其心血管并发症的发生率。有关主要终点的的依据。研究，即使是1级高血压无其他合并症的患者也因（二）支持证据存在多重危险因素或糖尿病，其心血管病风险多为1.降压药物治疗可显著降低心血管病风险：降高危及以上，因此相关研究的证据主要局限于心血压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发管病高危患者。关于1级低中危高血压人群初始症和死亡总风险。收缩压降低10mmHg或舒张压降压药物治疗的直接证据主要来自HOPE3研究的降低5mmHg可使主要心血管事件发生率降低亚组分析，即中等风险的1级高血压患者（收缩压>20%、总死亡率降低10%~15%、卒中发生率降低143.5mmHg，平均154.1mmHg），收缩压降低35%、冠心病发生率降低20%、心力衰竭发生率降［243］6.0mmHg时主要终点事件显著减少。［239‐‑240］低40%。无论基线血压和/或心血管病风险水4.血压正常高值者的降压治疗：有研究入选了平如何，是否合并糖尿病和CKD，不同年龄、种族和无心血管并发症或糖尿病的血压为正常高值的人性别的高血压患者进行降压治疗均可降低相关事群，发现使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和血管紧张Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

13中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1013·素转换酶抑制剂治疗2年可降低此类人群高血压者的收缩压>160mmHg，另外一些研究入选的老年［257‐‑258］的发病率。但心血管病低中危人群使用降压高血压患者在基线时已服用降压药物，为1级高血药物未见心血管终点事件获益［246］。虽然目前仍缺［243］压患者。研究发现收缩压降至140mmHg以下乏关于无心血管合并症的高危正常高值血压人群可降低此类患者心血管事件发生率。虚弱老年人降压药物治疗的研究，但因血压为130~139/85~的血压管理应避免降压过度致不耐受。89mmHg且合并糖尿病或CKD3/4期患者的血压8.不同年龄、不同总体风险的高血压患者降压控制目标通常更为严格，使用降压药物是合理的。治疗的费用效益：高风险人群治疗费效比最佳，而5.总体风险不同的患者降压治疗的效果存在对低心血管病风险人群需综合考虑患者意愿和费差异：根据总体风险对高血压患者进行降压治疗可［261］用支出。SPRINT研究显示严格血压控制组治降低其总心血管并发症的发生率，总体风险不同疗［262］疗费效比优于标准治疗组。［244‐‑245］效不同，基线风险越高治疗绝对获益越大，但9.不同降压药的疗效：降压治疗的获益主要来自仍存在高剩余风险。对于心血管终点事件的影响，血压降低本身，五大类降压药物（利尿剂、β受体阻滞无论基线总体风险如何，降压治疗获益主要来自减剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管少卒中事件。对于心血管病低危患者，降压治疗减紧张素Ⅱ受体阻滞剂）在减少总心血管事件方面作少心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡和总死亡的疗效［239，252，254‐‑255］用近似，均可作为降压治疗的初始选择。有限。对于血压140/90mmHg以下的患者，仅有证据不同药物对于单一终点事件的影响不同，β受体阻滞［241］显示合并冠心病的高危患者可从降压治疗中获益。剂减少卒中的作用弱于其他四类降压药物，而钙通6.糖尿病患者降压治疗的获益：研究显示对于道阻滞剂预防心力衰竭的作用较弱。不同药物有不合并高血压的1型糖尿病患者采用降压药物治疗［259］同的优势作用人群，对于不同靶器官损害人群的影可改善其视网膜病变，尚缺乏有关心血管终点响不同。在不良反应方面也存在差异。单片固定复事件的研究。有关合并高血压的2型糖尿病患者的大规模临方制剂有协同降压的作用，可改善患者依从性。其他床试验显示，降压治疗可显著减少其心血管并发症降压药物包括α受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑和总死亡［251］。ACCORD研究强化降压治疗，即将收制剂、中枢神经系统抑制剂，通常不作为首选药物。缩压降至119mmHg及以下，患者总心血管事件发生［247］血脂管理率有降低趋势，其中卒中发生率降低显著。荟萃分析同样显示2型糖尿病患者血压降至［252‐‑253］一、血脂目标推荐130/80mmHg以下，只有卒中发生率显著降低。对ACCORD研究进一步分析，排除降糖治疗的交互作用后，发现收缩压降至130mmHg以下患者总体心推荐意见推荐证据类别级别血管事件发生率降低，但收缩压120mmHg以下的患［260］采取空腹状态下静脉血检测血脂［263］ⅠC者心血管事件有增加趋势。支持舒张压430nmol/L（180mg/dl）的ⅡaC患者ASCVD风险相当于FH杂合子［57，269‐‑272］疗的研究均不包括虚弱老年人。这些试验，包括关有早发冠心病家族史的人群应检测Lp（a），中危人群应检测Lp（a），作为风险增强因素［57，269‐‑272］ⅡaC于80岁以上的老年高血压患者的临床试验，入选Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

14·1014·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12［264‐‑268］（一）概述ApoB对ASCVD的预测价值优于LDL‐‑C。因要评估个体的ASCVD风险，必须首先测定［275‐‑278］此也有指南将非HDL‐‑C作为首要目标。本血脂水平。Framingham风险评估模型和汇总队《指南》推荐LDL‐‑C作为首要指标，非HDL‐‑C作为［9］列方程中需测定TC和HDL‐‑C。在欧洲相关指替代指标。但对于合并糖尿病、代谢综合征、肥南的ASCVD风险评估模型（SCORE）中，TC是重胖及高TG患者，非HDL‐‑C作为首要目标。有关要的评估指标，而HDL‐‑C可进一步增加风险评Lp（a）的观察性研究显示参考Lp（a）可增加［33］估的准确性。LDL‐‑C在所有的临床干预研究ASCVD危险分层的准确性［57，269‐‑272］，虽不作为降脂中均作为治疗靶点和疗效判断指标，在中国的治疗的目标，但建议ASCVD中危以上的患者检测ASCVD风险评估模型中其也是重要的风险评估Lp（a）。［3］因素。ACC/AHA以及ESC相关指南中的风险二、降胆固醇目标推荐评估模型，只纳入了TC和HDL‐‑C两项血脂指推荐证据标，这些模型主要源于早期（20世纪70至80年推荐意见类别级别代）队列，当时主要关注这两个指标。但随着对糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL‐‑C目标为<1.8mmol/L（70mg/dl）或较基线下降>血脂代谢异常认识地加深，发现其他血脂指标50%［279‐‑284］；非HDL‐‑C目标为<2.6mmol/LⅠA（100mg/dl）［285‐‑288］对ASCVD风险也有独立预测价值。通常情况下非糖尿病的ASCVD高危患者LDL‐‑C目标为

15中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1015·LDL‐‑C目标，即基线风险越高LDL‐‑C目标越低。虽（一）概述然所有ASCVD高危患者的LDL‐‑C目标应一致，但降低致动脉粥样硬化脂蛋白最基本的措施是考虑到糖尿病合并ASCVD高危患者的心血管事件改善生活方式，其中饮食对血脂水平影响最大，健风险更大其LDL‐‑C目标应更低。75岁以上的老年康饮食是降低胆固醇的关键。人群一级预防的降脂治疗证据不充分，因此没有特关于ASCVD一级预防中的饮食推荐，较为一别推荐。同时，部分患者特别是基线TG升高的患致的认识是推荐限制饱和脂肪酸及反式脂肪的［292‐‑294］者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者），其LDL‐‑C摄入，增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入的地中［86］不能很好的代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白，即含海饮食模式。对饮食胆固醇及鸡蛋的推荐存ApoB的脂蛋白，此时非HDL‐‑C可作为含ApoB脂蛋在分歧。2015至2020年美国饮食指南关于饮食白的替代指标用于ASCVD风险评估。胆固醇推荐的描述存在矛盾，AHA/ACC相关指南［302］虽然所有他汀类药物及近来的非他汀类药提到胆固醇不应成为令人担忧的营养素，但物的相关研究都以LDL‐‑C为目标，但有证据显在健康饮食模式中却提到应尽量少吃胆固［303］示非HDL‐‑C能更好地代表致动脉粥样硬化脂蛋醇。实际上胆固醇、饱和脂肪酸及动物蛋白［265‐‑266］往往同时存在于食物中，很难界定胆固醇含量高白颗粒。他汀类药物治疗的荟萃分析显示，与LDL‐‑C比较非HDL‐‑C达标能更好地预测而饱和脂肪酸含量低的食物。关于饮食胆固醇ASCVD剩余风险［267‐‑268］，因此部分指南和共识将及鸡蛋摄入与血清胆固醇水平及ASCVD风险的非HDL‐‑C作为首要目标［275‐‑278］。目前推荐的非研究结果不一致。不同指南采纳不同研究结果HDL‐‑C目标为LDL‐‑C目标+0.8mmol/L［0.8mmol导致结论不同。代表极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒携带的胆固与欧美心血管病逐年下降的趋势不同，我国心醇］，但非HDL‐‑C与LDL‐‑C差值受基线LDL‐‑C及血管病发生呈上升趋势，且血脂异常人群也同步上TG水平影响，LDL‐‑C与非HDL‐‑C的对比研究发升，2012至2014年人群血LDL‐‑C水平较2002年上［21］现，当LDL‐‑C为2.6mmol/L时对应的非HDL‐‑C为升了近50%。我国面临的严峻形势提示需加强3.2mmol/L，差值为0.6mmol/L［285‐‑286］，与我国相关控制高胆固醇饮食的摄入，不能跟随欧美的饮食指研究结果一致［287］。所以当LDL‐‑C水平很低时南放开对胆固醇的限制。建议针对不同人群设定（<2.6mmol/L），相应非HDL‐‑C目标的增加值不同饮食胆固醇和鸡蛋黄的摄入标准，ASCVD中（VLDL‐‑C）应同步下调（<0.8mmol/L）。如低危人群限制每日胆固醇摄入量<300mg；对于高2017年美国内分泌协会糖尿病管理指南首次将危或血胆固醇水平升高的人群，每日胆固醇摄入量ASCVD超高危患者LDL‐‑C目标值设为1.4mmol/L，应更低（<200mg）。［278］（二）支持证据而相应的非HDL‐‑C目标为2.1mmol/L。鉴于1.饮食中胆固醇含量影响血胆固醇水平：我国临床医师更习惯以LDL‐‑C为目标，本《指多数研究发现饮食胆固醇与血浆LDL‐‑C升高有南》仍然推荐LDL‐‑C作为第一目标，非HDL‐‑C作关。研究显示健康年轻男性每日消耗0、1、2和为替代目标。对TG升高人群（糖尿病、代谢综4个鸡蛋使胆固醇摄入量从128mg逐渐增加至合征、肥胖等）和LDL‐‑C较低但ASCVD极高危858mg时，其血浆LDL‐‑C水平同步增加，饮食胆的人群应采用非HDL‐‑C作为第一目标。非固醇每增加100mgLDL‐‑C增加1.5mg/dlHDL‐‑C目标仍采用LDL‐‑C目标+0.8mmol/L。［296］（0.04mmol/L）。而对于女性，饮食胆固醇对三、调脂治疗中的饮食管理血浆胆固醇的影响则更为明显，每日消耗0、推荐证据推荐意见1和3个鸡蛋使胆固醇摄入量从108mg逐渐增类别级别应考虑采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和加至667mg时，每增加100mg饮食胆固醇血浆脂肪酸（动物油、棕榈油等）以降低血清胆固醇ⅡaA［295］水平［292‐‑293］LDL‐‑C水平增加2.1mg/dl（0.05mmol/L）。荟避免摄入反式脂肪（氢化植物油等）［292，294］ⅢA萃分析结果显示每日食用1~3个蛋黄可使ASCVD中低危人群应考虑限制食物胆固醇ⅡaBLDL‐‑C增加4~12mg/dl（0.10~0.31mmol/L），如此摄入（<300mg/d）［295‐‑301］以往会产生很大不利影响。在饮食胆固醇摄入ASCVD高危人群或合并高TC血症患者应考虑限制胆固醇摄入（<200mg/d）［299‐‑301］ⅡaB与血胆固醇关系中，胆固醇摄入量与血清Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

16·1016·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12LDL‐‑C的关系较HDL‐‑C密切，因此研究者建议四、降胆固醇药物治疗［304］限制鸡蛋摄入。另一项荟萃分析结果显示胆固醇摄入量减少200mg可使血胆固醇降低约推荐意见推荐证据类别级别［305］4mg/dl（0.1mmol/L）。2020年AHA发布了饮所有ASCVD中高危人群均需生活方式干预ⅠB食胆固醇与心血管病的科学建议，认为饮食高中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗［283，290，310‐‑313］ⅠA胆固醇与血胆固醇水平升高有关，但考虑到推中等强度他汀类药物治疗LDL‐‑C不能达标者联合依折麦布治疗［314‐‑315］ⅠB荐具体饮食胆固醇含量不易执行，遂只笼统推LDL‐‑C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因素a荐了健康饮食模式，如地中海饮食和DASH的患者，中等强度他汀类药物治疗联合依折麦布ⅡaB［124］不能达标者，应考虑联合前蛋白转化酶枯草杆菌饮食。蛋白酶/kexin9（PCSK9）单克隆抗体治疗［316‐‑317］2.鸡蛋及饮食中胆固醇影响ASCVD风险：不能耐受他汀类药物治疗的ASCVD中高危患者应考虑使用依折麦布进行治疗［314］ⅡaC一项前瞻性研究纳入了5672例女性糖尿病患不能耐受他汀类药物的ASCVD高危患者可考虑者，发现每摄入200mg胆固醇或1000kcal热使用PCSK9单克隆抗体进行治疗［316‐‑317］ⅡbC［297］非透析CKD患者应该考虑使用中等强度他汀或他量心血管病风险增加37%。另外一项研究汀类药物联合依折麦布进行治疗［315，318］ⅡaB［306］结果提示摄入鸡蛋增加新发糖尿病风险。不建议持续透析的CKD患者使用他汀类药物预防ASCVD［319‐‑320］ⅢA关于饮食对临床终点的影响很难进行RCT设注：a其他心血管病危险因素包括高血压、吸烟、早发冠心病家计，多数为观察性研究，其结果受诸多混杂因族史及肥胖素影响，遂易出现矛盾。胆固醇基线水平可能会影响饮食选择，如基线胆固醇水平高的人可（一）概述能较少吃鸡蛋或高胆固醇食物，而基线胆固醇ASCVD一级预防首先推荐健康生活方式，包低的人则不然。荟萃分析也一样，当纳入的研括饮食、身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。究异质性高且分析时未全面严格控制其他混当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治［122］杂因素时，很难得出一致结论。2019年一疗。降胆固醇药物在ASCVD预防中具有重要作项荟萃分析纳入了6项高质量队列研究，通过用，根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药去除极端饮食人群，统一量化每项研究的胆固物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及醇含量，采用不同模型控制了其他饮食成分的抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂。上述三类药影响，特别是控制了个体的总热量和基线胆固物是目前临床常用的降胆固醇药物。此外还有用醇水平，结果显示饮食中胆固醇含量及鸡蛋数于纯合子FH的特殊药物，包括抑制肝脏分泌量与心血管病发生及全因死亡呈量效关系，每VLDL的微粒体TG转移蛋白（MTP）抑制剂（如洛美日每增加300mg胆固醇摄入，冠心病风险增加他派）和抑制VLDL载脂蛋白生成的ApoB100反义［299］17%、全因死亡增加18%。而其他发现胆固核苷酸（如米泊美生）。纯合子FH是一类罕见血脂醇或鸡蛋摄入不影响心血管病风险的荟萃分异常疾病，治疗较为特殊，已有专病指南，本《指南》析均未对基线胆固醇水平及总热量进行不做讨论，但杂合子FH表型较为常见，其治疗措施［307‐‑309］控制。与普通高危人群相同。3.孟德尔基因RCT提示饮食胆固醇影响他汀类药物用于ASCVD一级预防证据最为充ASCVD风险：孟德尔基因RCT显示，与肠道胆固分。大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚醇吸收相关基因NPC1L1突变可导致LDL‐‑C水平至低危人群的ASCVD风险。研究人群基线平均下降，NPC1L1基因突变携带者LDL‐‑C水平平均下［300］LDL‐‑C水平从192mg/dl（4.9mmo//L）到108mg/dl降12%，冠心病风险下降53%。另一项孟德尔基因RCT也显示，当NPC1L1基因突变与胆固醇合（2.8mmol/L），包括高、中、低危人群，结果一致显示成相关的HMGCR基因突变导致LDL‐‑C同幅下降他汀类药物可显著降低ASCVD风险，且LDL‐‑C降［301］低越多其风险降低越多。时，其冠心病风险下降幅度相同。提示抑制肠道来源的胆固醇吸收与抑制肝脏胆固醇合成同样尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其能减少ASCVD风险，间接支持应限制胆固醇剂量增加1倍LDL‐‑C降低效果只能增加6%，且有摄入。潜在的不良反应，如肝功能损害、肌病及新发糖尿Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

17中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1017·病等。结合我国人群对大剂量他汀的耐受性较欧表5达到不同降胆固醇强度的药物及其剂量美人群差，我们不建议使用高强度大剂量他汀，推以及联合用药选择荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。不能耐受降胆固醇强度药物及其剂量以及联合用药选择他汀或单独使用LDL‐‑C不能达标者可单独或联合低强度（LDL‐‑C降低幅度<辛伐他汀10mg30%）普伐他汀10~20mg使用非他汀类药物，如依折麦布、PCSK9单克隆抗洛伐他汀10~20mg体。血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预氟伐他汀40mg防研究中显示出临床获益［321］，可作为中等强度的匹伐他汀1mg血脂康1.2g降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替代药物。依折麦布10mg由于非他汀类药物的良好疗效及耐受性，中等中等强度（LDL‐‑C降低幅度阿托伐他汀10~20mg强度他汀联合非他汀类药物达到强化降胆固醇目30%~49%）瑞舒伐他汀5~10mg标已成为最常用的治疗方法。高危患者要达到辛伐他汀20~40mg普伐他汀40mgLDL‐‑C下降50%，只有大剂量的强效他汀如阿托伐洛伐他汀40mg他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg才能达到，但我国氟伐他汀缓释片80mg患者很少能耐受这种高强度的他汀长期应用。而匹伐他汀2~4mg辛伐他汀10mg+依折麦布多数中等强度他汀联合依折麦布10mg或单独使普伐他汀20mg+依折麦布［322］用PCSK9单克隆抗体均可达到上述目标。鉴于洛伐他汀20mg+依折麦布PCSK9单克隆抗体的价格较高，我们推荐降胆固醇氟伐他汀40mg+依折麦布药物的顺序首先是中等强度他汀，不达标者联合应匹伐他汀1mg+依折麦布血脂康1.2g+依折麦布用依折麦布；对于LDL‐‑C>4.9mmol/L且合并其他心高强度（LDL‐‑C降低幅度阿托伐他汀40~80mg血管病危险因素的高危患者，可考虑使用他汀联合50%~60%）瑞舒伐他汀20mgPCSK9单克隆抗体（表5）。辛伐他汀20~40mg+依折麦布（二）支持证据普伐他汀40mg+依折麦布洛伐他汀40mg+依折麦布1.他汀类药物与ASCVD一级预防：他汀类药氟伐他汀80mg+依折麦布物在ASCVD一级预防中发挥作用的证据众多。匹伐他汀2~4mg+依折麦布WOSCOPS研究纳入平均LDL‐‑C为192mg/dl阿托伐他汀10~20mg+依折麦布瑞舒伐他汀5~10mg+依折麦布（4.9mmol/L）但无明确心血管病者为研究对象，发PCSK9单克隆抗体现普伐他汀40mg可使一级终点事件发生率降低超高强度（LDL‐‑C降低幅度>阿托伐他汀40~80mg+依折麦布31%、心血管死亡率降低32%、全因死亡率降低60%）瑞舒伐他汀20mg+依折麦布22%［310］。该研究人群的平均LDL‐‑C为192mg/dl中等剂量他汀+PCSK9单克隆抗体依折麦布+PCSK9单克隆抗体（4.95mmol/L），5年非致死性心肌梗死及冠心病死注：PCSK9为前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9亡高达7.9%，属于心血管病高危人群。在普通人群中，基线LDL‐‑C>190mg/dl（4.9mmol/L）者较［323］件发生率分别低了57%和39%，提示LDL‐‑C下LDL‐‑C<130mg/dl（3.4mmol/L）者30年ASCVD风险降>50%可作为强化降胆固醇获益的目标。首个有［43］高出5倍，提示LDL‐‑C>190mg/dl（4.9mmol/L）时关亚洲人群降胆固醇治疗与心血管病一级预防的需要积极进行降胆固醇治疗。HOPE3研究针对研究结果显示，与单纯饮食控制组比较，饮食控制+LDL‐‑C不高、心血管病中危人群，入选时人群平均普伐他汀10~20mg组患者首次冠心病事件发生率LDL‐‑C为127.8mg/dl（3.3mmol/L），发现瑞舒伐他［311］［290］低了33%。关于糖尿病和高血压患者的一级预汀10mg可使其心血管病风险降低24%。防研究也证实心血管病高危人群可从中等强度他JUPITER研究结果显示，即使是基线血脂水平偏低［283，312‐‑313］［LDL‐‑C108mg/dl（2.8mmol/L）］的低危人群，瑞舒汀类药物治疗中获益。伐他汀20mg也可使其心血管联合终点事件发生荟萃分析结果显示，无论是否存在基础心血管［280］率降低46%。JUPITER研究事后分析显示，根据对病、基线心血管病风险如何、基线LDL‐‑C水平高［288］瑞舒伐他汀反应的差异将治疗组人群分为LDL‐‑C低、他汀类药物种类和剂量如何，LDL‐‑C每降低降低≥50%和<50%组，与安慰剂组比较一级终点事1mmol/L、持续5年，人群心血管病风险降低21%、Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

18·1018·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12［289］全因死亡风险下降12%。（1.2mmol/L）（降幅61%），1年心血管事件风险下降有关75岁以上老年人他汀类药物心血管病一53%。该研究人群80%具有心血管病危险因素，但［316］级预防的证据较少。PROSPER研究的对象为70~只有20%存在基础冠心病。因此该研究可视为82岁老年人群，其中50%是心血管病高危人群，ASCVD高危人群一级预防的证据。ODDYSSEY长50%患有心血管病。结果显示，普伐他汀40mg组期研究纳入ASCVD高危患者2341例（其中70%患主要不良心血管事件（MACE）风险较安慰剂低有冠心病），按2∶1比例随机分为常规他汀治疗+阿［324］15%。2019年一项包括28项他汀类药物治疗相立西尤单抗组和常规他汀治疗组，随访78周，结果关研究的荟萃分析显示，75岁以上组及75岁及以显示与常规他汀治疗组比较，阿立西尤单抗组下4个年龄组人群均可能从他汀类药物治疗中获LDL‐‑C水平低了62%，心血管不良事件风险低了益，但没有基础心血管病的两个老年组（70~48%。该研究中只有30%的人符合ASCVD一级预［325］［317］75岁，>75岁）的获益程度有下降趋势。防标准。CKD是ASCVD的高危因素，而他汀类药物降五、TG管理与ASCVD一级预防低ASCVD风险的作用又受肾功能的影响。他汀类推荐证据推荐意见药物可显著降低轻中度肾功能不全患者心血管病类别级别的风险［326］，但对于重度肾功能不全的患者其心血ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG>2.3mmol/L，应考虑给予大剂量二十［319‐‑320］碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，每日2次）进一步降ⅡaB管保护作用降低。荟萃分析结果显示他汀类低ASCVD风险［327‐‑328］药物降低心血管病风险的幅度随eGFR下降而ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗［318］后如TG>2.3mmol/L，可以考虑给予非诺贝特ⅡbB下降。进一步降低ASCVD风险［329‐‑330］2.非他汀类药物与ASCVD一级预防：EWTOPIA75研究结果显示，依折麦布10mg可使（一）概述75岁及以上的无冠心病老年人群心脏性猝死、心富含TG的VLDL颗粒及残粒携带了循环中的肌梗死和冠状动脉血运重建后卒中风险下降大部分TG。TG升高与ASCVD风险增加相关，但校［55］34%［314］。提示依折麦布可作为老年人群ASCVD一正非HDL‐‑C后二者的相关性消失。同样，如果级预防用药。按非HDL‐‑C变化幅度计算，贝特类药物降低TG对［281］有关他汀联合非他汀类药物心血管病一级预ASCVD风险的影响与相同降幅的LDL‐‑C一致，防的研究较少。SHARP研究是以CKD患者为对象提示降低TG对ASCVD的影响是通过降低涵盖了的联合降脂心血管病保护作用的研究。该研究纳富含TG脂蛋白的非HDL‐‑C来实现的。此外，孟德入了无明确心血管病史的中重度CKD患者（包括尔基因RCT也支持TG与冠心病具有因果关系，但透析和非透析者），采用辛伐他汀20mg联合依折需注意这些基因对HDL‐‑C、LDL‐‑C或Lp（a）亦有影麦布10mg进行干预，尽管与安慰剂组比较联合治响。2019年的一项基因RCT发现，当降TG相关脂疗组患者平均LDL‐‑C仅低了0.85mmol/L，但其非致蛋白酯酶（LPL）基因变异与降LDL‐‑C相关LDL受死性心肌梗死、心原性死亡、非出血性卒中及血运体基因变异导致ApoB变化幅度相同时，他们对［331］重建风险低17%。提示辛伐他汀20mg联合依折ASCVD风险的影响也相同。提示富含TG脂蛋麦布10mg可降低中重度CKD患者ASCVD白及其残粒与ASCVD的因果关系是由ApoB脂蛋［315］白颗粒而不是TG本身决定的。既往研究发现即使风险。目前尚缺乏单纯PCSK9抑制剂在ASCVD一级在校正LDL-C的作用后，贝特、烟酸及n-3脂肪酸3种预防中作用的研究。2项短期探索性研究纳入了降TG药物使用后TG降低仍与MACE减少相关。ASCVD高危人群及患者，发现在他汀类药物治疗TG升高与不良生活方式及饮食密切相关，身的基础上加用PCSK9抑制剂可显著减少心血管事体活动和饮食控制可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而件风险。OSLER研究的对象为4465例结束了依有效降低TG，饮酒是TG升高的非常重要的危险因洛尤单抗2~3期研究的患者，按2∶1比例随机分为素，对于TG高的人群酒精摄入量限制应更为严格。常规他汀治疗+依洛尤单抗组和常规他汀治疗组。饮食中除限制脂肪酸摄入外，还需注意减少精制碳平均随访11.1个月，结果显示依洛尤单抗组患者平水化合物摄入，应多摄入富含纤维素的低糖食物均LDL‐‑C水平由120mg/dl（3.1mmol/L）降至48mg/dl（如全谷类粗粮）。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

19中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1019·（二）支持证据2型糖尿病管理1.贝特类药物与ASCVD一级预防：CPIT、推荐证据［329］推荐意见类别级别HHS、VA‐‑HIT、BIP、LEADER、FIELD和［332］ACCORD研究是目前我们检索到的有关贝特类成年2型糖尿病患者，建议采用有益心血管健康的饮食模式，改善血糖、控制体重及其他ASCVD危ⅠA药物与临床终点事件的RCT研究，共7项。FIELD险因素［340‐‑341］研究的对象为2型糖尿病患者，其中78%入选时无成年2型糖尿病患者，每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min高强度身体活动，改善血ⅠA心血管病病史或证据，发现进行了一级预防的人群糖、控制体重及其他ASCVD危险因素［342‐‑343］其主要和次要终点事件发生率分别下降25%和成年2型糖尿病患者，启动生活方式干预并启用二11%［329］，证明非诺贝特可减少ASCVD高危人群的甲双胍作为一线治疗以改善血糖控制及降低心ⅡaB血管病风险［344‐‑347］心血管事件。ACCORD研究是首个他汀类药物联合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，合贝特类药物的大规模RCT。研究对象为2型糖在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便血糖已控制，也可考虑选择有心血管获益的ⅡbB尿病患者，其中74%既往无心血管病史，入选者在钠‐‑葡萄糖共转运蛋白2（SGLT‐‑2）抑制剂以降低心血管病风险［348‐‑349］辛伐他汀治疗基础上随机进行非诺贝特或安慰剂治疗。结果显示两组间主要和次要终点事件发生合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便率差异均无统计学意义。进一步对TG≥204mg/dl血糖已控制，也应考虑选择有心血管获益的胰高ⅡaB糖素样肽‐‑1（GLP‐‑1）受体激动剂以降低心血管病（2.3mmol/L）伴HDL‐‑C≤34mg/dl（0.88mmol/L）的亚风险［350］组人群进行分析，发现非诺贝特可使复合终点事件［332］的发生率减少31%，提示他汀类药物联合贝特（一）概述类药物可减少高TG、低HDL‐‑C的糖尿病患者的心［35］2型糖尿病是ASCVD的主要危险因素。对血管事件。荟萃分析结果显示，贝特类药物减少高2型糖尿病患者进行针对ASCVD危险因素的长期［333‐‑335］TG、低HDL‐‑C人群的心血管事件。总体而言，［351‐‑352］强化综合治疗可显著降低其心血管事件风险。目前贝特类药物可减少心血管事件的证据远不如此外，关于糖耐量异常人群，“大庆糖尿病预防他汀类药物充分。研究”及长期随访发现，适度控制碳水化合物及酒2.n‐‑3脂肪酸对心血管病的影响：几项大规模的精摄入、增加蔬菜摄入以及合理进行身体活动等生RCT（如ORIGIN、ASCEND、VITAL研究）均显示，低活方式综合干预，有助于延缓糖耐量异常人群发展剂量n‐‑3脂肪酸（1g/d）并不能降低ASCVD高危患者至临床糖尿病的进程，并减少其心血管事件和死亡。［336‐‑338］的心血管病风险。n‐‑3脂肪酸的作用可能与剂（二）支持证据量及种类有关。如JELIS研究纳入18645例胆固醇1.有益于心血管健康的饮食模式是2型糖尿升高的患者，在他汀治疗的基础上随机分为病治疗的重要手段：地中海饮食与DASH饮食及素1.8gEPA干预组和安慰剂组，结果显示EPA干预组食均被证明有助于减重、改善2型糖尿病患者的血［327］MACE发生率降低19%（P=0.011）。REDUCE‐‑IT糖控制［340‐‑341，353］。同时，研究已证实遵循健康饮食研究的对象为他汀类药物治疗后TG仍高（1.7~模式的2型糖尿病患者发生心血管病及相关死亡5.6mmol/L）的患者，给予IPE4g/d或安慰剂（矿物的风险显著降低［351］。油）进行干预，结果显示与安慰剂组比较IPE4g/d组碳水化合物的种类对控制2型糖尿病尤其重的患者主要心血管病终点事件发生率低25%（P<要，应摄入膳食纤维丰富的全谷物（粗粮、杂粮），避0.001）［328］，需要注意的是该研究中70.7%为二级预［354］免摄入精米精面等精制碳水化合物。一项基于防的人群，一级预防的人群仅占29.3%。美国糖尿病患者的前瞻性队列研究显示，摄入不饱STRENGTH研究纳入了接受他汀类药物治疗后TG和脂肪酸较多与总死亡率和心血管病死亡率较低仍高的ASCVD高危人群，随机给予高剂量n‐‑3脂肪相关，提示摄入脂肪的种类对2型糖尿病患者心血［339］［355］酸（EPA+DHA4g/d）或安慰剂（玉米油）治疗，随管病预防也有重要作用。我国队列研究显示摄访5年左右时因两组心血管事件发生率差异无统计［356］入红肉与2型糖尿病风险增加相关；美国队列研学意义而终止研究。提示n‐‑3脂肪酸对于ASCVD的［357］究则证明减少红肉摄入可改善血糖控制；瑞典预防作用不仅与剂量有关，还可能与种类有关。一项前瞻性队列研究显示2型糖尿病患者食用鱼Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

20·1020·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12［358］肉与心肌梗死发生率降低有关；日本一项基于使用SGLT‐‑2抑制剂恩格列净、卡格列净及达格列亚洲糖尿病患者的队列研究显示，2型糖尿病患者净均可显著降低2型糖尿病患者复合心血管事件肉类摄入量增加与心血管病发病率升高相关［359］。［348‐‑349，367‐‑371］发生率和心力衰竭住院率。虽然大多数减重是2型糖尿病患者的基本治疗手段，超重和肥受试者在基线时已患有心血管病，但其降低心力衰［212，360‐‑362］胖者应减重。营养计划的制定应在专业人竭住院率的作用已被证明可扩大至一级预防人员的指导下完成。［349，372‐‑375］群。此外，有关卡格列净及达格列净的临2.身体活动有助于2型糖尿病患者的血糖及床试验CANVAS和DECLARE，分别纳入了34.4%心血管病危险因素控制：一项关于RCT的荟萃分析和59.4%的存在高危因素但尚未发生ASCVD的显示身体活动可降低糖尿病患者的糖化血红蛋白2型糖尿病患者，结果显示SGLT‐‑2抑制剂可降低此［363］水平。与单一类型的身体活动比较，有氧联合类患者肾功能衰竭和心力衰竭住院的风险，可考虑阻力训练改善血糖控制、促进减重的效果更为显［348‐‑349］将其用于心血管病一级预防。［342‐‑343］著。运动训练可改善2型糖尿病患者的心脏5.GLP‐‑1受体激动剂可减少ASCVD高危的成［364］自主神经功能。一项前瞻性队列研究发现，包年2型糖尿病患者的心血管事件：GLP‐‑1受体激动含中高强度身体活动在内的健康生活方式与低心［365］剂以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血管病发生率及死亡率相关。此外，有RCT表血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲明长期中等强度连续训练联合阻力训练以及高强度间歇训练联合阻力训练均可降低2型糖尿病患抑制减少进食量。部分GLP‐‑1受体激动剂（如利拉者IMT。此外，高强度间歇训练可改善外周动脉僵鲁肽、阿必鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）可降低成［366］年2型糖尿病患者的ASCVD风险［350，376‐‑378］。关于硬度指数及扩张系数。对于老年尤其是有其他合并症的2型糖尿病GLP‐‑1受体激动剂的临床试验，LEADER、患者，可以采用步行等简单的身体活动方式。相对SUSTAIN‐‑6和REWIND分别纳入了27.6%、27.8%健康的年轻患者，鼓励采用多种身体活动方式。除和68.5%存在高危因素但尚未发生ASCVD的2型了规律进行身体活动的方案外，还应鼓励增加日常糖尿病患者，其中仅REWIND研究提供了GLP‐‑1受身体活动（如爬楼梯、步行或骑行等）。体激动剂用于2型糖尿病患者心血管病一级预防3.二甲双胍治疗与心血管病风险降低相关：的证据［350，376‐‑380］。UKPDS研究对新诊断并伴有超重的2型糖尿病患基于当前证据，对于合并心血管病危险因素的者随机分组，发现与其他传统疗法（如仅改善生活2型糖尿病患者在生活方式干预和二甲双胍治疗方式）比较，二甲双胍可使糖尿病相关的微血管和的基础上，无论血糖是否控制，在可及和可负担的大血管并发症的发生率降低32%，心肌梗死的发生情况下启用有心血管获益证据的SGLT‐‑2抑制剂或［344］率降低39%，全因死亡率降低36%。2016年一GLP‐‑1受体激动剂进行心血管病一级预防是合项关于2型糖尿病降糖治疗的系统综述和荟萃分理的。析支持二甲双胍作为治疗2型糖尿病的一线药物，其对降低糖化血红蛋白水平、控制体重和改善［345］阿司匹林的使用ASCVD结局有益，且安全性较好、成本低廉。二甲双胍有导致乳酸酸中毒的风险，故eGFR<30ml·-1-2推荐证据min·1.73m的4期CKD患者禁用。对于多数2型推荐意见类别级别糖尿病患者，若无禁忌证，建议在生活方式干预的具有ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的40~70岁的患者，可考虑应ⅡbA同时启动二甲双胍治疗；对于年轻或仅有糖化血红用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防［381‐‑388］蛋白轻微升高的患者，可先进行3~6个月的生活方ASCVD中低危患者，不推荐采用低剂量阿司匹林ⅢA进行ASCVD一级预防式干预，然后根据血糖及时启动二甲双胍治疗。年龄<40岁或>70岁的患者，不推荐采用低剂量阿司匹林用于ASCVD一级预防［389］ⅢB4.SGLT‐‑2抑制剂可减少ASCVD高危的成年高出血风险的患者，不建议采用低剂量阿司匹林2型糖尿病患者的心血管事件：SGLT‐‑2抑制剂作用进行ASCVD一级预防［390］ⅢC于肾近端小管，抑制其对葡萄糖的重吸收，促进葡注：低剂量阿司匹林指75~100mg/d；高出血风险的评估见本萄糖从尿液中排泄，从而降低血糖水平。研究表明章节“出血风险的评估”部分Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

21中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1021·（一）概述用阿司匹林带来的心血管获益大于风险。对于存阿司匹林的主要作用机制是通过不可逆地抑在增强因素、无法调控其他因素的ASCVD高风险制环氧合酶1的活性和血栓烷A2依赖性血小板凝患者，预防性应用低剂量阿司匹林可作为治疗策略集，降低血栓形成风险，但其可增加出血风险，尤其［402］之一。ASCVD低危患者不建议使用阿司［391］［396］是胃肠道出血。阿司匹林曾广泛用于ASCVD匹林。一级和二级预防，现有证据提示ACSVD的一级预3.出血风险的评估：考虑使用阿司匹林时应进防应基于临床获益和风险比，进行个体化治疗。行出血风险评估。阿司匹林可增加严重出血风险，（二）支持证据尤其是胃肠道出血，但不增加致命性出血风1.阿司匹林的获益：阿司匹林在ASCVD二级［387，390，397］险。与安慰剂比较，阿司匹林不增加颅内［8，392］预防的应用被广泛认可，但其在一级预防中的出血风险，硬膜外和硬膜下出血的风险每1000人应用争议较大。我国目前尚缺乏评估阿司匹林在年增加1例，亚组分析显示颅内出血风险的高危人ASCVD一级预防中疗效和安全性的前瞻性大规模［403］群为亚裔和低体重者。出血高危险因素包括但临床研究。国内外最新指南对于阿司匹林一级预不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡防推荐的意见也不一致，欧洲指南不建议其用于疾病，既往有重要脏器出血史，低体重、年龄>［8］ASCVD一级预防。基于2016年以前公布的研究70岁、血小板减少、凝血功能障碍、CKD、同时使用的荟萃分析显示，阿司匹林的主要获益为降低心肌增加出血风险的药物（如非甾体类抗炎药、类固醇、梗死事件的趋势尤其是非致死性心肌梗死、降低缺［390］非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等）。血性卒中，全因死亡率有降低趋势。但同时，严重适用阿司匹林进行一级预防的患者，可使用质子泵出血和胃肠道出血均明显增加。我国和美国相关［404‐‑405］抑制剂预防消化道出血。指南曾建议将阿司匹林用于ASCVD高风险患4.阿司匹林的推荐剂量：因阿司匹林一级预防［393‐‑394］者。而2016年以后公布的研究结果显示阿司利弊之间的总体差异较小，一般推荐阿司匹林剂［395‐‑397］匹林的获益有减少的趋势，尤其是在减少非量≤100mg/d。荟萃分析证据提示小剂量应用阿司致命性心肌梗死及缺血性卒中方面。相较于血压匹林的ASCVD风险获益等同于大剂量阿司匹林，控制和降胆固醇治疗，阿司匹林用于ASCVD一级［392］但大剂量应用阿司匹林的出血风险较高。不同［381‐‑388］预防的获益较小而出血风险较高，国外新近体重的人使用标准剂量的阿司匹林风险获益比不发表的相关研究（ASCEND、ARRIVE、ASPREE［406］同，但尚需前瞻性研究进一步证实。目前建议［395‐‑398］等）使阿司匹林的推荐级别进一步降低。在阿司匹林一级预防的剂量为75~100mg/d。临床中需平衡患者的缺血和出血风险，合理使用阿5.阿司匹林的适用年龄：使用阿司匹林进行司匹林。ASCVD一级预防时，对于年龄>70岁的患者其风险2.缺血风险的评估：ASCVD防治中抗血小板大于获益，不建议常规使用［389］。对于年龄<40岁的治疗的重要性在于减少急性血栓形成事件，如何识患者，目前尚缺乏足够证据判断常规应用阿司匹林别高缺血风险患者是适应证选择的重要依据。的风险获益比。尽管如此，仍可根据已知的ASCVD高风险患者预防性应用阿司匹林的获益风ASCVD风险增强因素和出血风险，对于年龄<40岁［393，399］险比更佳，以往研究中观察到的事件发生率或>70岁的患者进行个体化评估和讨论，以决定是与预估的ASCVD风险相关性较好。因此，对于否需要预防性使用小剂量阿司匹林。10年ASCVD风险≥10%的患者服用阿司匹林的获［394，400］主要执笔人：刘静（首都医科大学附属北京安贞医院），孙艺红益风险比较好。但近期的临床研究观察到的［396］（中日友好医院），彭道泉（中南大学湘雅二医院），张宇清实际事件风险低于预估的ASCVD风险。因此，（中国医学科学院阜外医院），刘靖（北京大学人民医院）应识别缺血危险程度更高的一级预防人群，建议在核心专家：高润霖（中国医学科学院阜外医院），赵冬（首都高危人群基础上综合考虑传统危险因素以外的增医科大学附属北京安贞医院），王继光（上海交通大学医学强因素，如早发心肌梗死家族史，血脂、血压或血糖院附属瑞金医院上海市高血压研究所），叶平（解放军总医控制不佳，CAC积分明显较高等（详见“心血管病风院第二医学中心），郭艺芳（河北省人民医院），杨新春（首都［401］险评估”部分）。尽管2016年以后的研究中阿司医科大学附属北京朝阳医院），陈鲁原（广东省人民医院），匹林的获益风险比减少，但仍有部分患者预防性使李建军（中国医学科学院阜外医院），程翔（华中科技大学Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

22·1022·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12同济医学院附属协和医院）大学附属北京安贞医院），赵文华（中国疾病预防控制中心专家委员会成员（按姓氏拼音排序）：边惠萍（青海省心脑血营养与健康所），周胜华（中南大学湘雅二医院），周迎生（首管病专科医院），蔡军（中国医学科学院阜外医院），陈桂英都医科大学附属北京安贞医院），周玉杰（首都医科大学附（哈尔滨医科大学附属第一医院），陈红（北京大学人民医属北京安贞医院）院），陈纪言（广东省人民医院），陈晓平（中日友好医院），利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突陈桢玥（上海交通大学医学院附属瑞金医院），陈鲁原（广东省人民医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医参考文献院），戴若竹（福建医科大学附属泉州第一医院），丁荣晶（北京大学人民医院），丁世芳（中部战区总医院），董吁钢（中山[1]国家心血管病中心.中国心血管健康与疾病报告2019[M].大学附属第一医院），范志清（大庆油田总医院），冯颖青（广北京:科学出版社,2020:8‑10.[2]ZhouM,WangH,ZengX,etal.Mortality,morbidity,and东省人民医院），傅向华（河北医科大学第二医院），高润霖riskfactorsinChinaanditsprovinces,1990‑2017:a（中国医学科学院阜外医院），郭建军（首都体育学院），systematicanalysisfortheGlobalBurdenofDisease郭艺芳（河北省人民医院），韩雅玲（北部战区总医院），候静波Study2017[J].Lancet,2019,394(10204):1145‑1158.（哈尔滨医科大学附属第二医院），胡大一（北京大学人民医DOI:10.1016/S0140‑6736(19)30427‑1.[3]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血院），黄恺（华中科技大学同济医学院协和医院华中科技大脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华心血管病杂志,学同济医学院梨园心血管临床中心），纪立农（北京大学人2016,44(10):833‑853.DOI:10.3760/cma.j.issn.民医院），贾绍斌（宁夏医科大学总医院），江洪（武汉大学人0253‑3758.2016.10.005.[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南民医院），荆志成（中国医学科学院北京协和医院），黎励文(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4‑67.DOI:（广东省人民医院），李春坚（江苏省人民医院），李建军（中10.3760/cma.j.issn.1674‑5809.2018.01.003.国医学科学院阜外医院），李凌（郑州大学第一附属医院），[5]国家卫生健康委员会疾病预防控制局,国家心血管病中李晓东（中国医科大学附属盛京医院），李新立（南京医科大心,中国医学科学院阜外医院,等.中国高血压健康管理规范(2019)[J].中华心血管病杂志,2020,48(1):10‑46.学第一附属医院），李毅（北部战区总医院），李玉明（泰达国DOI:10.3760/cma.j.issn.0253‑3758.2020.01.004际心血管病医院），梁春（上海长征医院），刘靖（北京大学人[6]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.民医院），刘静（首都医科大学附属北京安贞医院），刘培良中国心血管病预防指南[J].中华心血管病杂志,2011,39(1):3‑22.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253‑3758.2011.01.002.（辽宁省金秋医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医[7]中国心血管病预防指南(2017)写作组,中华心血管病杂志院），孟晓萍（长春中医药大学附属医院），宁光（上海交通大编辑委员会.中国心血管病预防指南(2017)[J].中华心血学医学院附属瑞金医院），宁毅（北京大学医学部美年公众管病杂志,2018,46(1):10‑25.DOI:10.3760/cma.j.issn.健康研究院），彭道泉（中南大学湘雅二医院），齐晓勇（河北0253‑3758.2018.01.004.[8]PiepoliMF,HoesAW,AgewallS,etal.2016European省人民医院），曲鹏（大连医科大学附属第二医院），沈玉芹Guidelinesoncardiovasculardiseasepreventionin（同济大学附属同济医院），史旭波（首都医科大学附属北京clinicalpractice:theSixthJointTaskForceofthe同仁医院），孙艺红（中日友好医院），唐熠达（北京大学第三EuropeanSocietyofCardiologyandOtherSocietiesonCardiovascularDiseasePreventioninClinicalPractice医院），王东伟（郑州市中心医院），王继光（上海交通大学医(constitutedbyrepresentativesof10societiesandby学院附属瑞金医院上海市高血压研究所），王乐民（同济大invitedexperts)Developedwiththespecialcontribution学附属同济医院），王守力（战略支援部队特色医学中心），oftheEuropeanAssociationforCardiovascular王效增（北部战区总医院），吴永健（中国医学科学院阜外Prevention&Rehabilitation(EACPR)[J].EurHeartJ,2016,37(29):2315‑2381.DOI:10.1093/eurheartj/ehw106.医院），肖丹（国家呼吸医学中心中日友好医院烟草病学与[9]ArnettDK,BlumenthalRS,AlbertMA,etal.2019ACC/戒烟中心），肖新华（中国医学科学院北京协和医院），徐标AHAGuidelineontheprimarypreventionof（南京大学医学院附属鼓楼医院），许俊堂（北京大学人民医cardiovasculardisease:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceon院），闫承慧（北部战区总医院），杨丽霞（解放军联勤保障部ClinicalPracticeGuidelines[J].JAmCollCardiol,2019,队第九二〇医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医74(10):e177‑232.DOI:10.1016/j.jacc.2019.03.010.院），叶平（解放军总医院第二医学中心），于淼（中国医学科[10]ZhaoD,LiuJ,WangM,etal.Epidemiologyof学院北京协和医院），余金明（复旦大学公共卫生学院），cardiovasculardiseaseinChina:currentfeaturesandimplications[J].NatRevCardiol,2019,16(4):203‑212.袁晋青（中国医学科学院阜外医院），袁祖贻（西安交通大DOI:10.1038/s41569‑018‑0119‑4.学第一附属医院），张存泰（华中科技大学同济医学院附属[11]王薇,赵冬,刘静,等.中国35~64岁人群心血管病危险因素与发同济医院），张剑（北部战区总医院），张俊杰（南京市第一医病危险预测模型的前瞻性研究[J].中华心血管病杂志,2003,31(12):902‑908.DOI:10.3760/j:issn:0253‑3758.2003.12.006.院），张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张啸飞[12]ZhangX,LiuJ,WangM,etal.Twenty‑yearepidemiologic（清华大学北京清华长庚医院），张瑶俊（徐州市第三人民医studyonLDL‑Clevelsinrelationtotherisksof院），张宇清（中国医学科学院阜外医院），赵冬（首都医科atheroscleroticevent,hemorrhagicstroke,andcancerQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

23中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12·1023·deathamongyoungandmiddle‑agedpopulationinChinadecision‑makingprogrammeonthepreventionof[J].JClinLipidol,2018,12(5):1179‑1189.e4.DOI:myocardialinfarctionintype2diabetes:arandomised10.1016/j.jacl.2018.06.011.controlledtrial[J].BMJOpen,2015,5(11):e009116.DOI:[13]GrysiewiczRA,ThomasK,PandeyDK.Epidemiologyof10.1136/bmjopen‑2015‑009116.ischemicandhemorrhagicstroke:incidence,prevalence,[28]KhaingW,VallibhakaraSA,AttiaJ,etal.Effectsofeducationmortality,andriskfactors[J].NeurolClin,2008,26(4):andincomeoncardiovascularoutcomes:asystematicreview871‑895,vii.DOI:10.1016/j.ncl.2008.07.003.andmeta‑analysis[J].EurJPrevCardiol,2017,24(10):[14]FeiginV,CarterK,HackettM,etal.Ethnicdisparitiesin1032‑1042.DOI:10.1177/2047487317705916.incidenceofstrokesubtypes:AucklandRegional[29]MéjeanC,DroomersM,vanderSchouwYT,etal.TheCommunityStrokeStudy,2002‑2003[J].LancetNeurol,contributionofdietandlifestyletosocioeconomic2006,5(2):130‑139.DOI:10.1016/S1474‑4422(05)inequalitiesincardiovascularmorbidityandmortality[J].70325‑2.IntJCardiol,2013,168(6):5190‑5195.DOI:10.1016/j.[15]BlumenthalR,FoodyJ,WongN.Preventivecardiology:aijcard.2013.07.188.companiontoBraunwald′sheartdisease[M].Maine:[30]DiezRouxAV,MerkinSS,ArnettD,etal.NeighborhoodSaunders,2011:4.ofresidenceandincidenceofcoronaryheartdisease[J].[16]FordES,AjaniUA,CroftJB,etal.ExplainingthedecreaseNEnglJMed,2001,345(2):99‑106.DOI:10.1056/inU.S.deathsfromcoronarydisease,1980‑2000[J].NNEJM200107123450205.EnglJMed,2007,356(23):2388‑2398.DOI:10.1056/[31]GrundySM,StoneNJ,BaileyAL,etal.2018AHA/ACC/NEJMsa053935.AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/[17]HeJ,GuD,ChenJ,etal.PrematuredeathsattributabletoPCNAGuidelineonthemanagementofbloodcholesterol:bloodpressureinChina:aprospectivecohortstudy[J].areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanLancet,2009,374(9703):1765‑1772.DOI:10.1016/HeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeS0140‑6736(09)61199‑5.Guidelines[J].Circulation,2019,139(25):e1082‑1143.[18]WangZ,ChenZ,ZhangL,etal.StatusofhypertensioninDOI:10.1161/CIR.0000000000000625.China:resultsfromtheChinaHypertensionSurvey,[32]WheltonPK,CareyRM,AronowWS,etal.2017ACC/AHA/AAPA/2012‑2015[J].Circulation,2018,137(22):2344‑2356.ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAGuidelineDOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032380.fortheprevention,detection,evaluation,and[19]QiY,HanX,ZhaoD,etal.Long‑termcardiovascularriskmanagementofhighbloodpressureinadults:executiveassociatedwithstage1hypertensiondefinedbythe2017summary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/ACC/AHAHypertensionGuideline[J].JAmCollCardiol,AmericanHeartAssociationTaskForceonClinical2018,72(11):1201‑1210.DOI:10.1016/j.jacc.2018.PracticeGuidelines[J].Circulation.2018;138(17):06.056.e426‑483.DOI:10.1161/CIR.0000000000000597.[20]国家卫生计生委疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病[33]MachF,BaigentC,CatapanoAL,etal.2019ESC/EAS状况报告(2015年)[M].北京:人民卫生出版社,2016:56.Guidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:lipid[21]ZhangM,DengQ,WangL,etal.Prevalenceofmodificationtoreducecardiovascularrisk[J].EurHeartJ,dyslipidemiaandachievementoflow‑densitylipoprotein2020,41(1):111‑188.DOI:10.1093/eurheartj/ehz455.cholesteroltargetsinChineseadults:anationally[34]WilliamsB,ManciaG,SpieringW,etal.2018ESC/ESHrepresentativesurveyof163,641adults[J].IntJCardiol,Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension2018,260:196‑203.DOI:10.1016/j.ijcard.2017.12.069.[J].EurHeartJ,2018,39(33):3021‑3104.DOI:10.1093/[22]PanL,YangZ,WuY,etal.Theprevalence,awareness,eurheartj/ehy339.treatmentandcontrolofdyslipidemiaamongadultsin[35]MulnierHE,SeamanHE,RaleighVS,etal.RiskofChina[J].Atherosclerosis,2016,248:2‑9.DOI:10.1016/j.myocardialinfarctioninmenandwomenwithtype2atherosclerosis.2016.02.006.diabetesintheUK:acohortstudyusingtheGeneral[23]WangL,GaoP,ZhangM,etal.PrevalenceandethnicPracticeResearchDatabase[J].Diabetologia,2008,51(9):patternofdiabetesandprediabetesinChinain2013[J].1639‑1645.DOI:10.1007/s00125‑008‑1076‑y.JAMA,2017,317(24):2515‑2523.DOI:10.1001/jama.[36]WangY,O′NeilA,JiaoY,etal.Sexdifferencesinthe2017.7596.associationbetweendiabetesandriskofcardiovascular[24]XiaS,DuX,GuoL,etal.Sexdifferencesinprimaryanddisease,cancer,andall‑causeandcause‑specificsecondarypreventionofcardiovasculardiseaseinChinamortality:asystematicreviewandmeta‑analysisof[J].Circulation,2020,141(7):530‑539.DOI:10.1161/5,162,654participants[J].BMCMed,2019,17(1):136.CIRCULATIONAHA.119.043731.DOI:10.1186/s12916‑019‑1355‑0.[25]CarterBL,RogersM,DalyJ,etal.Thepotencyof[37]LiuJ,GrundySM,WangW,etal.Ten‑yearriskofteam‑basedcareinterventionsforhypertension:acardiovascularincidencerelatedtodiabetes,prediabetes,meta‑analysis[J].ArchInternMed,2009,169(19):andthemetabolicsyndrome[J].AmHeartJ,2007,153(4):1748‑1755.DOI:10.1001/archinternmed.2009.316.552‑558.DOI:10.1016/j.ahj.2007.01.003.[26]MillsKT,ObstKM,ShenW,etal.Comparative[38]WongND,GlovaciD,WongK,etal.GlobalcardiovasculareffectivenessofimplementationstrategiesforblooddiseaseriskassessmentinUnitedStatesadultswithpressurecontrolinhypertensivepatie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32·1032·中华心血管病杂志2020年12月第48卷第12期ChinJCardiol,December2020,Vol.48,No.12indapamideonmacrovascularandmicrovascularoutcomes[263]LinQZ,ChenYQ,GuoLL,etal.Comparisonofnon‑fastinginpatientswithtype2diabetesmellitus(theADVANCEtrial):LDL‑ClevelscalculatedbyFriedewaldformulawiththosearandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2007,370(9590):directlymeasuredinChinesepatientswithcoronary829‑840.DOI:10.1016/S0140‑6736(07)61303‑8.heartdiseaseafteradailybreakfast[J].ClinChimActa,[252]EmdinCA,RahimiK,NealB,etal.Bloodpressure2019,495:399‑405.DOI:10.1016/j.cca.2019.05.010.loweringintype2diabetes:asystematicreviewand[264]LiuJ,SemposCT,DonahueRP,etal.Non‑high‑densitymeta‑analysis[J].JAMA,2015,313(6):603‑615.DOI:lipoproteinandvery‑low‑densitylipoproteincholesterol10.1001/jama.2014.18574.andtheirriskpredictivevaluesincoronaryheartdisease[253]ThomopoulosC,ParatiG,ZanchettiA.Effectsof[J].AmJCardiol,2006,98(10):1363‑1368.DOI:10.1016/blood‑pressure‑loweringtreatmentonoutcomej.amjcard.2006.06.032.incidenceinhypertension:10‑Shouldbloodpressure[265]ChapmanMJ,GinsbergHN,AmarencoP,etal.managementdifferinhypertensivepatientswithandTriglyceride‑richlipoproteinsandhigh‑densitywithoutdiabetesmellitus?Overviewandmeta‑analyseslipoproteincholesterolinpatientsathighriskofofrandomizedtrials[J].JHypertens,2017,35(5):cardiovasculardisease:evidenceandguidancefor922‑944.DOI:10.1097/HJH.0000000000001276.management[J].EurHeartJ,2011,32(11):1345‑1361.[254]ThomopoulosC,ParatiG,ZanchettiA.EffectsofbloodDOI:10.1093/eurheartj/ehr112.pressure‑loweringtreatmentoncardiovascularoutcomes[266]LangloisMR,ChapmanMJ,CobbaertC,etal.Quantifyingandmortality:14‑effectsofdifferentclassesofatherogeniclipoproteins:currentandfuturechallengesinantihypertensivedrugsinolderandyoungerpatients:theeraofpersonalizedmedicineandverylowoverviewandmeta‑analysis[J].JHypertens,2018,36(8):concentrationsofLDLcholesterol.Aconsensusstatement1637‑1647.DOI:10.1097/HJH.0000000000001777.fromEASandEFLM[J].ClinChem,2018,64(7):[255]ZanchettiA,ThomopoulosC,ParatiG.Randomizedcontrolled1006‑1033.DOI:10.1373/clinchem.2018.287037.trialsofbloodpressureloweringinhypertension:acritical[267]BoekholdtSM,ArsenaultBJ,MoraS,etal.Associationofreappraisal[J].CircRes,2015,116(6):1058‑1073.DOI:LDLcholesterol,non‑HDLcholesterol,andapolipoprotein10.1161/CIRCRESAHA.116.303641.Blevelswithriskofcardiovasculareventsamongpatients[256]ThomopoulosC,ParatiG,ZanchettiA.Effectsofbloodtreatedwithstatins:ameta‑analysis[J].JAMA,2012,pressureloweringtreatmentinhypertension:8.Outcome307(12):1302‑1309.DOI:10.1001/jama.2012.366.reductionsvs.discontinuationsbecauseofadversedrug[268]ThanassoulisG,WilliamsK,YeK,etal.Relationsofevents‑meta‑analysesofrandomizedtrials[J].JchangeinplasmalevelsofLDL‑C,non‑HDL‑CandapoBHypertens,2016,34(8):1451‑1463.DOI:10.1097/withriskreductionfromstatintherapy:ameta‑analysisHJH.0000000000000972.ofrandomizedtrials[J].JAmHeartAssoc,2014,3(2):[257]JuliusS,NesbittSD,EganBM,etal.Feasibilityoftreatinge000759.DOI:10.1161/JAHA.113.000759.prehypertensionwithanangiotensin‑receptorblocker[J].[269]CookNR,MoraS,RidkerPM.Lipoprotein(a)andNEnglJMed,2006,354(16):1685‑1697.DOI:10.1056/cardiovascularriskpredictionamongwomen[J].JAmCollNEJMoa060838.Cardiol,2018,72(3):287‑296.DOI:10.1016/j.jacc.[258]LüdersS,SchraderJ,BergerJ,etal.ThePHARAOstudy:2018.04.060.preventionofhypertensionwiththe[270]KamstrupPR,Tybjærg‑HansenA,NordestgaardBG.angiotensin‑convertingenzymeinhibitorramiprilinExtremelipoprotein(a)levelsandimprovedpatientswithhigh‑normalbloodpressure:aprospective,cardiovascularriskprediction[J].JAmCollCardiol,2013,randomized,controlledpreventiontrialoftheGerman61(11):1146‑1156.DOI:10.1016/j.jacc.2012.12.023.HypertensionLeague[J].JHypertens,2008,26(7):[271]NordestgaardBG,ChapmanMJ,RayK,etal.Lipoprotein1487‑1496.DOI:10.1097/HJH.0b013e3282ff8864.(a)asacardiovascularriskfactor:currentstatus[J].Eur[259]TarnowL,RossingP,JensenC,etal.Long‑termHeartJ,2010,31(23):2844‑2853.DOI:10.1093/renoprotectiveeffectofnisoldipineandlisinoprilintypeeurheartj/ehq386.1diabeticpatientswithdiabeticnephropathy[J].Diabetes[272]EmergingRiskFactorsCollaboration,ErqouS,KaptogeS,Care,2000,23(12):1725‑1730.DOI:10.2337/diacare.23.etal.Lipoprotein(a)concentrationandtheriskof12.1725.coronaryheartdisease,stroke,andnonvascularmortality[260]MargolisKL,O′ConnorPJ,MorganTM,etal.Outcomesof[J].JAMA,2009,302(4):412‑423.DOI:10.1001/jama.combinedcardiovascularriskfactormanagement2009.1063.strategiesintype2diabetes:theACCORDrandomized[273]NordestgaardBG,LangstedA,MoraS,etal.Fastingisnottrial[J].DiabetesCare,2014,37(6):1721‑1728.DOI:routinelyrequiredfordeterminationofalipidprofile:10.2337/dc13‑2334.clinicalandlaboratoryimplicationsincludingflaggingat[261]MontgomeryAA,FaheyT,Ben‑ShlomoY,etal.Thedesirableconcentrationcut‑points‑ajointconsensusinfluenceofabsolutecardiovascularrisk,patientutilities,statementfromtheEuropeanAtherosclerosisSocietyandandcostsonthedecisiontotreathypertension:aMarkovEuropeanFederationofClinicalChemistryanddecisionanalysis[J].JHypertens,2003,21(9):1753‑1759.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