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血液灌流典型病例分享黔东南州人民医院肾内科杨琴
1概述1典型病例分享23小结
2概述1典型病例分享23小结
3生存取决于毒素是否清除生存质量取决于毒素清除数量
4组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白结合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介质，改善长期透析并发症，提高患者生活质量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分
5概述1典型病例分享23小结
6病例报告（一）患者信息：男52岁体重：68kg患者因先天性多囊肾继发慢性肾衰于2003年开始血透治疗，时至2011年2月开始感到左髂前上棘部位有轻胀痛感并逐渐加重，4月出现隆起约4×7cm质韧包块，轻压痛。同时分别在右掌背侧和左肩部隆出包块。案例一骨病和异位钙化
7诊断：CRF尿毒症期先天性多囊肾肾性贫血矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)转移性肿瘤样钙化治疗：1.手术治疗（切除手背包块）分界清楚，包膜完整，膜外分离切除肿块2.透析+灌流（HA130树脂血液灌流器）从5月份开始每周加一次灌流
8一月后胀痛减轻，两个月后各包块开始缩小。5个月后所有包块消失（手背包块手术切除）。
9年200320042005200620072008200920102011（4月）2011（10月）PTHpg389570990112312301189134418902100530Hbg/l9±9±9±9±9±9±9±7±7±11±ALP--↑↑↑↑↑↑↑↓次/周2222222222h5555555555体重kg70707070696968686868
10讨论长期血液透析的患者，由于钙磷代谢的紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进等因素，可出现全身各部位软组织的转移性钙化。当血钙、磷(mg/dl)乘积≥70时，转移性钙化就可能发生；而组织局部pH值及血PTH水平上升,对钙沉积影响甚大。本案例的突出表现为全身多发、呈瘤样迅速生长的皮下软组织转移性钙化伴异物肉芽肿形成，病灶体积较大，临床表现非特异，容易导致误诊（易诊断为骨化性肌炎、软组织恶性软骨瘤、骨肉瘤及滑膜肉瘤的软组织钙化等）。
11患者张XX，男，48岁，1996年开始HD治疗，分别与1998年、2002年先后2次肾移植，2010年再次HD（2～3次/周）治疗至今，近半年全身皮肤瘙痒，重度瘙痒症，无皮疹，未诉关节痛。服a-D30.25ugqd,予对症止痒及HDF治疗欠佳；查血Hb115g，Alb44.9g，Cr890umol，BUN24mmol,Ca1.80mmol，P3.0mmol，AKP85mmoliPTH1503pg/ml甲状旁腺彩超未见腺瘤及结节；病例报告（二）案例二顽固性皮肤瘙痒
12治疗方案：行HD2次/周，HD+HP1次/周连续3周治疗后：VAS1.5分为轻度瘙痒症，要求停HP，2周后再发瘙痒难忍。案例二顽固性皮肤瘙痒
13HP治疗前停HP治疗10天后
14治疗前后部分指标变化Cammol/lPmmol/liPTHpg/mlCa×Pmg/dl*2VAS治疗前1.803.0150364.88.9治疗后2.052.1191150.4<4
15病例报告（三）病人情况：患者男39岁，因患肾炎引发尿毒症于2007年进行血液透析治疗年限增加，2010年开始伴有瘙痒、高血压、不安腿综合征等症状，未与药物治疗，血液透析有原来的两周5次改为一周三次，上述症状无明显改善，近半年上述症状逐渐加重，为求进一步诊治，与2015年1月再次入院调整治疗检查结果：血红蛋白120g/L，血清钙2.39mmol，尿素氮17.69mmol，肌酐789.37mmol，甲状旁腺激素800.3pg/ml诊断：1.尿毒症、不安腿综合征、皮肤瘙痒2.高血压3级、极高危（190/140）案例三瘙痒合并不宁腿综合症
16治疗方案及过程：1.血液透析3次/周2.组合型人工肾（血液透析+血液灌流）2次/月，每次治疗时间120-150min.3.2015年11月，患者凝血时间延长，停用一个月血液灌流4.灌流停用后使用血滤，出现PTH回升至257.5pg/ml.案例三瘙痒合并不宁腿综合症
17治疗过程中PTH变化时间PTH（pg/ml）20150123800.320150425427.420150728259.820151021169.320160107257.5
18治疗结果：灌流期间患者瘙痒及不安腿症状逐渐消失。讨论：本例患者为年轻男性，透析9年余，出现皮肤瘙痒及不安腿综合征等并发症，PTH严重升高，使用健帆130血液灌流器之后甲状旁腺激素的含量明显下降，每月两次的灌流频率可以改善皮肤瘙痒合并不安腿症状的并发症，提高患者的生活质量。案例三瘙痒合并不宁腿综合症
19病人情况：患者女，66岁，首次透析日期：2011年10月3日透龄：5年6个月透析方式：HD：2次/周HDF：1次/周HP130：2次/月（2013年1月开始）尿毒症脑病发病情况：2014年9月22日因发热、畏寒、咳嗽入院；9月24日开始出现双震颤，精神萎靡；9月28日开始出现幻听、幻视、烦躁不安，行为异常、夜间不能入睡并大吵大闹，捶打旁人等症状，诊断为“尿毒症脑病”病例报告（四）病案四：尿毒症脑病
20病案四：尿毒症脑病9月29日患者症状：烦躁不安、大喊大叫、拉扯周围物体、挣脱家属、捶打旁人、咬人无法进行透析治疗。处理措施及效果：1、肌注氯丙嗪镇静无效；肌注咪达唑仑半小时后以上症状未见缓解，予肌注地西泮50mg半小时后烦躁症状稍缓解，但仍胡言乱语、时而大叫。2、约束带固定肢体，防止患者拉扯透析管路。3、行HD+HP230联合治疗；透析过程顺利，4小时后安返病房，以上症状较前有减轻。
21病案四：尿毒症脑病9月30日患者透析前症状：仍烦躁不安、大喊大叫、拉扯周围物体；无捶打旁人、咬人行为。处理措施及效果：1、予肌注地西泮50mg半小时后烦躁不安症状稍缓解，时而胡言乱语、大喊大叫行为。2、约束带固定肢体，防止患者拉扯透析管路；3、行HD+HP230联合治疗；透析过程顺利，4小时后安返病房烦躁不安、大喊大叫症状明显好转，安静入睡。
22病案四：尿毒症脑病10月1日—10月4日患者透析前症状：4天均无烦躁不安、大喊大叫症状。但精神、饮食、睡眠欠佳。处理措施1、透析前未再使用地西泮；未再使用约束带固定肢体。2、仍行HD+HP230联合治疗；透析过程顺利，4小时后安返病房。
23病案四：尿毒症脑病10月6日—10月20日患者透析前症状：无烦躁不安、大喊大叫症状。精神、饮食、睡眠尚可。治疗措施1、恢复常规治疗:HD:2次/周HDF:1次/周HD+HP130：2次/月
24病案四：尿毒症脑病2014年10月22日患者好转出院，家属因灌流费用问题纠结找科室人员吵闹,认为灌流器缴费数量与使用数量不符，对使用时的签字不认可。处理措施：1.电话向另一家属确认签字后结账。2.继续在我中心接受治疗。患者现状：至今仍在我中心继续治疗，未再发生脑病
25病案四：尿毒症脑病讨论：尿毒症脑病（肾性脑病）是指尿毒症患者出现精神、神经等中枢神经系统方面的异常。是肾内科常见的危重症之一，严重影响尿毒症患者的存活和生活质量。引起尿毒症脑病的原因主要是肾功能丧失后水电解质，酸碱平衡失调，以及一些代谢产物、毒素代谢障碍及PTH、微球蛋白增加等作用于脑部而表现出来的精神障碍、性格改变、幻视幻听、嗜睡昏迷、晚期科出现癫痫等脑病症状从而危及患者的生命。PTH微球蛋白属于中大分子，可以通过HP清除本病例结果显示，连续进行7个HA230灌流后，患者脑病消失，疗效明显。
26概述1典型病例分享23小结
27小结从以上四个案例中，组合型人工肾治疗模式对于肾性骨病、肾性脑病、顽固性皮肤瘙痒、不宁腿等并发症都有较好的疗效，对于提高患者的生存质量、减少并发症的发生具有很好的临床价值。
28我院现有透析机39台，2015年12月底统计透析患者142人HD+HP治疗1次/月：32人2次/月：65人3次/月：3人未用HP：42人HGB达标率（>110g/L）:61.2%ALB达标率（>40g/L）:80.6%CRP达标率（<3mg/L）:90.4%
29贵州省中西医结合血液净化专业委员会422614441
30谢谢！
