乙肝、艾滋病、梅毒母婴传播的综合防治

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乙型肝炎-艾滋病-梅毒母婴传播的综合防治革勒车乡卫生院文桃香1

1一、为什么要进行“乙肝-艾滋病-梅毒”母婴传播的综合防治？2

2均在青年男女中流行均为慢性传染病，有相似的传播途径，均可发生母婴传播（HIV35%；HBeAg阳性母亲90%；梅毒10%-80%）母婴传播均可被有效阻断HIV(ARV+人工喂养)；HBV(HBIG+乙肝疫苗)；梅毒(青霉素)HBV-AIDS-梅毒3

3二、综合防治是否可行？4

4可行性+湖北-伊宁的经验证明可行云南山西部分地区已开展较易为民众所接受+■国家新政策的出台+5

5三、开展综合防治的好处是什么？6

6提高防治效益投入相对较少保护妇女和儿童免受重大传染病之害7

7开展HIV母婴阻断人均成本费约39元，增加经费14元（乙肝8.4元，梅毒5.6元），合计约53元，即可同时进行HIV、HBV及梅毒的筛查及母婴传播阻断。后者人均支出为前者的1.4倍。预防母婴传播投入成本的比较8

8预防HIV母婴传播干预性措施抗逆转录酶病毒治疗（ART）产科干预产后干预9

9继续妊娠者均需服用ARV分治疗性用药和预防性用药两种孕妇CD4＜350个/mm3采用治疗性用药方案孕妇CD4＞350个/mm3采用预防性用药方案b.孕三个月内者暂不用ARV治疗10

10一、治疗性用药（1）所有CD4＜350个/mm3的感染者，均应接受ARV终生治疗，孕妇更不能例外（2）CD4在250-350个/mm3的孕妇，首选AZT+3TC+LPV/RTV（克力芝），可用AZT+3TC+EFV（不能用含NVP的方案）（3）CD4＜250个/mm3的孕妇，除上述方案外，还可选用AZT+3TC+NVP11

11二、预防性用药适用CD4＞350个/mm3的感染者选用AZT+3TC+LPV/RTV或AZT+3TC+EFV（不能用含NVP的方案）选择人工喂养,产妇分娩后可停用ARV12

12对新生儿，我们习惯的用药方法是：母亲服ARV＞4周者，新生儿出生后服NVP1次（0.2ml/kg)，同时服儿童剂型AZT1周母亲服ARV＜4周者，新生儿服NVP1次及AZT4周新生儿抗病毒药物13

13临产时才发现HIV感染的孕产妇选择人工喂养者１)产妇:服用单剂量NVP200mg,同服AZT300mg+3TC150mg,Bid,至分娩后1周２)婴儿:出生后6-12h服用单剂量NVP混悬液0.2ml/kg;同服AZT混悬液0.４ml/kg,Bid;至出生后４周14

14产科干预：A、避免妊娠期、产间进行创伤性检查B、分娩前行产道清洗C、分娩方式15

15产科干预-----分娩方式(ObstetricalInterventions)1）剖腹产分娩欧洲的一项研究显示，择期剖腹产和阴道分娩HIV传播率分别为1.8%和10.5%。临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术，，婴儿的HIV感染率降低55-80%。16

16产科干预-----分娩方式(ObstetricalInterventions)2）阴道分娩阴道分娩HIV感染孕妇，避免使用侵袭操作。胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。17

17尽量避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等。对服用ARV的孕妇，不提倡将艾滋病病毒抗体阳性作为剖宫产指征。18

18产后阻断(Postpartumintervention)喂养方式选择(1)人工喂养人工喂养是最安全的喂养方式。19

19HIV(+)产妇子女的人工喂养提倡实施人工喂养尽量避免母乳喂养绝对不要混合喂养20

20为HBsAg阳性孕产妇及所生儿童提供干预措施对于HBsAg阳性孕产妇,医务人员应详细了解其肝炎病史及治疗情况,密切监测肝脏功能,给予科学的营养支持和指导.对HBsAg阳性孕产妇所生新生儿,在出生后24h内注射乙肝免疫球蛋白(100IU).按照国家免疫规划要求,完成24h内及１月龄和６月龄儿童的三次乙肝疫苗接种(剂量加倍）.21

21母乳喂养传播HBV的可能性母乳中可检出HBV[1]正确进行免疫预防的新生儿可行母乳喂养[2，3]警告：抗乙肝病毒治疗的核苷类似物可从母乳中检出[4]1.LinnemannCC,etal.Lancet.1974;2:155.2.HillJB,etal.ObstetGynecol.2002;99:1049-1052.3.CornbergM,etal.JViralHepat.2008;15:1-21.4.JohnsonMA,etal.ClinPharmacokinet.1999;36:41-66.22

22风险益处乙肝阳性母亲-----哺乳？23

23乙肝阳性母亲的新生儿是否可以接受母亲的哺乳？从理论上讲，HBsAg阳性母亲的新生儿接受母乳喂养比人工喂养感染乙肝的可能性大一些新生儿注射HBIG和乙肝疫苗后，应能抵抗HBV感染，故可接受HBsAg阳性母亲的哺乳母乳比人工喂养更方便、更经济、更有营养，且能降低新生儿其他肠道疾病的发生。父母可权衡利弊，自行决定是否母乳喂养24

24目前尚无乙肝母乳传播的充分证据.25

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26世界卫生组织（WHO）及美国儿科医学会推荐，接受被动及主动免疫的新生儿及婴儿可以接受HBV阳性母亲的母乳喂养27

27梅毒感染孕产妇治疗方案推荐方案１)普鲁卡因青霉素Ｇ,80万单位/日,肌内注射,连续15日２)苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌内注射,每周１次,共３次替代方案１)若没有青霉素,可用头孢曲松,1克/日,肌内注射或静脉注射,连续10天2)青霉素过敏者:可用红霉素治疗(禁用四环素、多西环素),红霉素500mg,每日４次,口服,连续15天28

28梅毒感染孕产妇所生新生儿的预防性治疗方案出生后应用苄星青霉素Ｇ,５万单位/公斤体重,分双臀肌肉注射29

29先天梅毒患儿的治疗方案脑脊液正常者苄星青霉素Ｇ,５万单位/公斤,１次注射(分双臀肌)脑脊液异常者水剂青霉素Ｇ,每日５万单位/公斤,分２次静脉滴注,连续10-14天;或普鲁卡因青霉素Ｇ,每日５万单位/公斤,肌注,连续10-14天.如无条件检查脑脊液者,可按脑脊液异常者治疗30

30四、目前综合防治存在哪些问题？31

31存在的问题经验不足（尚未普遍开展综合防治）感染孕妇发现不及时防治不规范1.AIDS阻断用单剂NVP或AZT-效果较差，易耐药2.孕期使用HBIG不妥3.梅毒的检测不规范（应TP+RPR）4.未对HBV及梅毒母亲所生子女进行随访32

32母亲注射HBIG对MTCT及抗HBs的影响组别母亲注射HBIG母亲未注射HBIGx2P值子女人数207443HBsAg(+)人数（%）7(3.4%)11（2.5%）0.4230.515抗-HBs（+）人数（%）179(86.5%)365（82.4%）1.9030.168（650例）33

33WHO推荐的梅毒检测及治疗意见34

34孕产妇梅毒检测及服务流程继续进行常规产前保健初次接受产前保健的孕产妇采用非梅毒螺旋体抗体试验(如RPR或TRUST等)采用一种梅毒筛查试验进行筛查采用梅毒螺旋体抗体试验(如TPPA、ELISA或快速试验等)采用梅毒螺旋体抗体试验复检采用非梅毒螺旋体抗体试验复检继续进行常规产前保健排除梅毒感染诊断梅毒感染给予两个疗程的规范治疗进行非梅毒螺旋体抗体试验定量检测和随访住院分娩,产时安全助产;所生儿童按要求处理35

35五、值得探索的问题36

361.免疫预防为何失败？组别母亲HBeAg(+)母亲HBeAg(-)x2P值子女人数204446HBsAg(+)数（%）17(8.3%)1(0.2%)34.1850.000抗-HBs（+）数（%）167(81.9%)377(84.5%)0.7290.393HBeAg对MTCT及抗HBS的影响（650例的观察）37

372.宫内传播的诊断标准？38

38新生儿出生时HBsAg及HBV-DNA检测及随访结果出生时7-12月随访转阴率HBsAg（+）21%（29/138）3.6%（5/138）82.7%HBV-DNA（+）5.8%（8/138）3.6%（5/138）37.9%39

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41提示：1.部分HBsAg可以通过胎盘。2.HBsAg本身无传染性。3.出生时（或出生前）HBsAg阳性，不一定是宫内感染。4.HBV-DNA阳性，提示HBV感染，但可能发生在宫内（现有主被动免疫不能阻断）也有可能发生在分娩时（现有方法可阻断）42

42新生儿出生时HBeAg检测及随访结果出生时7-12月随访转阴率确定HBV感染HBeAg（+）91.9%（68/74）9.5%（7/74）89.6%（66/74）8.1%（6/74）43

43HBeAg为小分子蛋白，可以通过胎盘，本身无传染性。出生时HBeAg阳性，不能作为宫内传播的依据。44

44母亲与子女HBsAg、HBeAg及HBVDNA定量的比较HBsAg（S/CO）HBeAg（S/CO）HBV-DNA(logcopise/ml)母亲298.5（138例）325.8（74例）6.0（78例）出生24小时内7.7（29例）74.5（68例）3.125（8例）7-12月感染子女797.5（5例）635.9（5例）7.2（5例）45

45讨论：1.母亲HBsAg、HBeAg、HBV-DNA可进入新生儿体内，但量少，且感染与未感染新生儿，无显著差异。2.感染HBV新生儿，出生后HBsAg、HBeAg及HBV-DNA迅速增加，且含量超过母亲（婴幼儿特异与非特异免疫力差？）。3.出生前（胎儿）不是HBV复制的良好环境或宫内感染发生在妊娠晚期？46

463.宫内传播如何预防？拉米夫定？TDF(替诺福韦)？替比夫定？47

474.为什么HBsAb转阳率仅为80%？（1）疫苗剂量？（2）运输和保存不当（3）疫苗质量有待改进48

485.是否存在乙肝父婴传播？49

49父亲将HBV传播给婴儿？？?尚无循证医学证据随访126例HBsAg阳性父亲的子女，尚未发现子女HBsAg阳性者50

50预防AIDS、梅毒和乙肝母婴传播服务流程孕产妇综合孕产期保健,提供艾滋病、梅毒、乙肝检测及咨询服务未感染孕产妇梅毒感染孕产妇乙肝感染孕产妇AIDS感染孕产妇常规孕产期保健服务定期检测、应用抗病毒药物、预防机会性感染、定期随访规范治疗定期随访疾病治疗、监测肝功能定期随访住院分娩、安全助产服务产妇应用抗病毒药物母亲应用抗病毒药物,儿童应用抗病毒药物,喂养指导与支持,定期随访与检测,预防机会性感染,提供转介服务儿童预防性治疗定期随访检测先天梅毒治疗儿童注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白常规产后保健及儿童保健服务、关怀支持服务孕期产时产后国家CDC51

51为保护妇女及儿童免受重大传染病的危害，齐心协力，努力工作！52