肺动脉栓塞医学ppt

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1、肺动脉栓塞pulmonaryEmbolism概述肺栓塞（pulmonaryembolismPE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其发病率、死亡率、误诊率均较高。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，PE成为一个更常见的临床问题。是严重的心肺疾病和公众健康的大敌近十年来对于PE的病因学、流行病学、诊断学、治疗学的认识均有很大进展。PE的诊断不仅涉及心脏科、呼吸科，同样与外、神经、妇产、肿瘤、血液科、诊断学密切相关。需各学科相互渗透和协作，提高诊断意识

2、和技术水平，掌握正确治疗方法，对降低PE的发病率和死亡率至关重要。PE的发生率：肺栓塞准确发病率仍不清楚。由于DVT是PE的标志，51%~71%DVT患者可能发生PE，故推测PE发病率不低。在美国其发率超过1/1000，诊断后最初3个月的死亡超过15%，其致命性可能与MI一样严重。在西方国家PE的发生率大约为1/1000~0.5/1000PE可逆的危险因素：肥胖、吸烟、高血压、长时间空中旅行；手术、创伤、制动、癌症、口服避孕药妊娠和绝经后激素替代治疗等；某些内科疾病如：肺炎、充血性心力竭；凝血因子和激肽水平

3、升高、抗凝因子的缺陷也增加血栓的危险。肺栓塞的诊断临床表现PE具有多种多样临床表现，从完全无症状到猝死的发生，呈现较宽的临床表现谱。临床分型六种基本临床症侯群：1猝死型2急性心源性休克型3急性肺心病型4肺梗死型5不能解释的呼吸困难6慢性反复肺栓塞（重症肺动脉高压和右心功能不全)常见症状——呼吸困难不明原因的呼吸困难使人们想到PE的可能；迅速出现单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PE；既往有心衰或肺脏疾病的患者：呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。常见症状——胸痛胸膜性疼痛，无论是否合并呼吸困难，是PE

4、最常见的表现（是由于远端栓子刺激胸膜所引起）。常见症状——晕厥晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PE患者的特点，常伴有心排血量减少的体征和/或急性右心衰体征；较小肺栓塞也可因一时性脑循环障碍引起；也可能是慢性肺栓塞性肺动脉高压唯一或最早症状，多数伴低血压、右心衰和低氧血症。呼吸困难、胸痛或晕厥可单独出现或共同表现。常见症状——咯血提示肺梗死梗死后24小时后发生发生率约30%肺栓塞常见体征呼吸增块（≥20次/分）有意义；窦速慢性肺动脉高压和右心功能不全体诊诊断性检查心电图呈右心室负荷过重表现（SIQI

5、IITIII,V1-4T波倒置，RBBB，电轴右倾，肺P，右室肥厚）；ECG异常，发病数小时出现，数周内消失；此种改变与严重PE相关。出现在97%急性大块PE、77%次大块PE；PE的ECG改变无特异性，但如结合病情、动态观察，帮助颇大。发病第二天（入院当天）发病第三天（入院第二天）发病第六天（入院第五天）动脉血气检查肺血管床堵塞15%~20%时可出现低氧血症发生率76%低碳酸血症发生率93%血氧分压也可完全正常。D二聚体血浆D二聚体是交联纤维蛋白降解产物；血浆D二聚体含量异常诊断PE的敏感性﹥90%，但无

6、特异性，具有排除诊断价值；通过ELISA法检测D二聚体﹤500mg/L可除外PE；传统的乳胶及全血凝集试验诊断PE敏感性低，不能用于除外PE。胸部X线片SausagesignInfarctshadowWestermarksignHamptonhumpElevationofdiaphramPieuraleffusion“Meltingiceberg”signDiscoidatelectasis胸部X线征不特异,且也不敏感。正常X线所见不能除外PE。超声心动图超声心动图的非侵入性和可急诊操作性能间接提示肺栓塞存

7、在征象对于诊断临床怀疑大的PE有诊断价值有血流动力学改变的PE典型超声征象包括：右心室扩张、右室运动减弱；室间隔向左侧膨出导致RV/LV比值增大；肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快（3~3.5m/s）；右室流出道血流速度紊乱；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。放射性核素肺显像安全、无创、有价值的诊断方法典型所见为成肺段分布的灌注缺损假阳性率高见于：血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；支气管—肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张）；局部肺泡缺氧致肺血管收缩(COPD)；肺血管阻力增加（左心衰）；肺组织纤维化（肺囊

8、肿、陈旧肺结核）；肺切除术后。肺通气显像可提高诊断的准确性肺通气与灌注显像均正常，可除外PE；肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能PE；病变部位既无通气，也无血流灌注，可能肺实质病变，包括肺梗死；肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。怀疑PE的患者约25%可因肺灌注正常否定诊断怀疑PE的患者约25%具有高度肺扫描结果需抗凝治疗其余患者需进一步诊断性检查多发肺栓塞治疗2周后增强CT扫描常用有增强螺旋CT