养老服务协议

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养老服务协议

1گ医养结合服务中心(康乐园)养老服务协议目录第一条入住条件及程序第二条服务项目及质量标准第三条体检第四条收费第五条甲方的权力、义务第六条乙方的权力、义务第七条丙方的权力、义务第八条协议的变更和解除第九条违约责任第十条特别约定第十一条免责条款第十二条协议期限第十三条纠纷的解决方式及管理第十四条通知第十五条其他约定第十六条未尽事宜第十七条生效第十八条协议附件11

2甲方（医养结合服务机构）：医养结合服务中心(康乐园)法定代表人：地址：电话：邮编：邮箱：网址：乙方（入住老人）姓名：_________性别：_________出生年月日___________身份证号码：________________________________________________________家庭地址：__________________________________________________________丙方（付款义务人，包括但不仅限于乙方法定赡养义务人、监护人、其他亲属、原单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人。）丙方为个人的，填写：姓名：_________性别：_________与乙方的关系：_______________________身份证号码：________________________________________________________家庭地址：__________________________________________________________工作单位：__________________________________________________________办公地址：______________________邮政编码：__________________________通讯地址：______________________邮政编码：__________________________办公电话：______________________家庭电话：__________________________手机号码：______________________邮箱：______________________________丙方为单位的，填写：单位名称：__________________________________________________________法定代表人（或负责人）：____________________________________________通讯地址：_______________________邮政编码：_________________________联系人：_________________________手机号：___________________________办公电话:________________________邮箱：_____________________________11

3鉴于:1、甲方是政府兴办依法成立的医养结合服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、精神、心理支持、医疗、养生、保健等一系列养老服务；2、乙方、丙方经实地考察，自愿决定乙方入住甲方，接受甲方提供的养老服务，并自愿向甲方支付相应费用；3、丙方同意作为乙方履行本协议项下付款义务的担保人和连带责任人，担保期限本协议生效之日起到本协议终止或解除之日止；4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本协议项下的相关事务，丙方对此表示同意；5、丙方作为乙方的监护人，应承担监护人的责任和义务。甲、乙、丙三方就乙方入住甲方一事，本着诚实信用、协商一致的原则，达成以下协议条款，供各方遵照履行：第一条乙方入住的条件及程序l、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病、无暴力倾向且适宜过集体生活者。2.入住程序：(1)乙方、丙方(个人)提供合法的身份证明及复印件（身份证及户口本)，丙方是单位的提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件和愿意为乙方提供担保和监护的证明，作为本协议的(附件1)。(2)乙方应向甲方提供乙方在本协议签署前30天内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》，（体检项目包括：三大常规+OB、心电图、胸正位片、CEA、AFP、HIV、HCV、RPR等，根据老人身体状况进行检查）。该检查报告为本协议(附件2)，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。(3)乙方为本人或丙方如实完整的陈述乙方的健康状况，由甲方医生记录成《住养长者健康评估表》，乙方及丙方核对后共同签字作为本协议（附件3)，该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病及心理、精神状况、自理能力等内容。(4)甲方根据乙方提供的《体检报告》及对乙方的身体状况进行入住前初次综合测评，初步确定乙方的自理能力、护理等级等，根据初次评估结果，填写《入住老人服务选项确定表》(附件4).确定服务项目、生活护理等级及其费用。乙方、丙方对上述甲方所作的自理能力测评及护理等级评估结果表示认可。(5)符合上述情况的，填写《入住基本资料》(作为本协议附件5)。第二条服务项目及服务标准1、依据甲方所公示的服务项目及服务标准执行。2、甲方根据《入住老人服务选项确定表》(附件4)为乙方提供相应服务。11

43、乙方如需增加其他服务项目，在甲方条件许可的情况下，由双方协商签署补充协议确认。第三条体检甲方每年组织入住老人进行一次体检，乙方应参加，费用自负。乙、丙方应配合甲方安排的体检工作。第四条收费1、养老服务费用（1）甲方提供商各种养老服务项目的收费见甲方收费标准。（2）根据本协议第一条、第二条乙方所选择的服务项目和甲方的收费标准，乙方入住甲方的养老服务费用为每月________元、该费用包括床位费_________元，普通(基本)护理费_________元。(3)乙方伙食由甲方代办包伙，每月伙食费__________元。（4)乙方接受甲方医疗机构服务产生的医疗费(含临床护理)，根据《三明市医疗机构医疗服务价格》收取费用。(5)乙方或丙方应在每月10日前向甲方缴纳以上及其它约定的各项费用，如遇国家法定长假时间顺延。乙方也可与甲方协商按其它约定方法缴纳费用，在本协议第十五条其它约定中注明。(6)正常协议解除结算标准：不足一个月按天计算(每月按30天平均).2、押金(包括入住押金和医疗备用金)：(1)乙方、丙方应于签约时向甲方缴纳_____________元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约会、赔偿金、医疗备用金等，用于乙方突发急病和意外伤害的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。(2)协议期限内押金有动用，乙方、丙方应及时补足，押金不足__________元，甲方应通知乙方、丙方，乙方、丙方应在接到通知之日起10日内补足。（3）入住押金和医疗备用金不计利息，甲方不得挪作它用，在协议到期或协议终止时，扣除相关费用后应于协议终止的同时返还乙方或丙方。3、意外伤害保险，甲方建议乙方参加团体人身意外伤害保险，费用自理。第五条甲方的权利、义务1、甲方的权利(1)按照本协议约定收取相关费用；(2)按照公示的服务项目及服务标准，为乙方提供服务；按照公示的管理制度，对乙方进行管理；(3)为了乙方的健康和安全，甲方按照入住老人的身体状况和自理能力实行分区管理。甲方有权根据乙方的身体状况、自理能力或所需服务项目变化情况调整乙方入住相应的服务区和房间及相应服务费用：(4)甲方有权根据乙方身体状况、生活自理能力的变化，评估确定和变更乙方11

5的护理服务级别及相应的服务收费；(5)为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取积极措施。2、甲方的义务(1)按协议约定向乙方提供符合服务标准的养老服务；(2)据协议约定提供各项服务设施，确保养老服务设施正常运行；(3)在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严；(4)在条件许可的情况下，尽量满足乙方调整居住房间的要求；(5)允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；(6)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第六条乙方的权利、义务1、乙方的权利(1)按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务；(2)对甲方的服务有批评建议的权利；(3)在甲方条件许可的情况下，有权要求在相应护理级别和服务区内调整房间，甲方应尽量满足；2、乙方的义务(1)入住时要根据本协议要求的内容，如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等；(2)入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，爱护和正确使用甲方提供的各项服务设施；人为或使用不当造成甲方设施损坏或管道堵塞的，乙方应承当赔偿责任和相关费用。(3)应自觉遵守国家的法律法规和社会公德，与其他入住老人和谐相处；(4)按时足额缴纳养老服务费等相关费用，对偶发性费用如治疗、急救费用等应及时结清。(5)在入住甲方期同不得携带大额现金、存折、金银珠宝等贵重物品，否则造成损失甲方不予负责。(6)禁止携带和使用电炉、电炒锅、电热杯、电热杯、电热棒（板）、燃气灶具、电热毯、电暖器等或其它类似危险电器；严禁在室内使用明火、燃烟蚊香、供奉神位、烧香焚纸等；严禁携带其它危险品和易燃易爆品及宠物入住甲方。禁止携带使用火机、火柴、刀、剪、绳索等类似危险物品。乙方自带其它电器，须向甲方提出书面申请，经甲方同意，并按甲方指定位置安装后方可使用。因使用自带电器造成的伤害甲方不负责任。(7)禁止在卧室内及公共活动场所吸烟，严禁老人在床上吸烟，吸烟需到指定吸烟点吸烟。第七条丙方的权利1、丙方的权利(1)对乙方的身体健康和享受服务的情况有知情权；(2)对甲方的服务有批评建议的权利；(3)在甲方条件许可的情况下，有权要求调整乙方房间，甲方尽量满足；11

6(4)对乙方有探视权；(5)经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代理乙方主张权利。(6)丙方有权指定医院作为乙方急救医院，但与指定医院的联系工作丙方自行负责。2、丙方的义务(1)入住前如实向甲方陈述乙方的家庭成员、既往病史等基本情况，不得隐瞒(2)应经常与乙方进行沟通，尽量满足乙方的精神需求，每月探视乙方不少于2次，有原因不能按月来探视的，应及时联系甲方，说明事由，丙方有配合协助甲方做好对乙方服务工作的义务(3)家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方，否则一切责任由丙方负责(4)丙方应及时处理乙方出现的紧急情况或善后事宜(5)按照本协议约定，乙方在甲方入住期间发生的全部费用，在乙方不支付或未能交付时丙方有全部连带支付责任(6)丙方在探视期间应自觉遵守甲方的各项管理制度，带来的食品、药品、日用品等应主动询问甲方是否适用于乙方，否则由此造成乙方伤害或损失由丙方承担。第八条协议的变更和解除1、根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务项目的建议。甲方对乙方在入住时进行初次评估，在入住一周后甲方将对乙方再次进行评估确认，且在入住期间视乙方身体情况随时进行评估，经甲方生活护理评估小组重新评估，乙方的生活护理等级如有变更调整的（调高或调低)，甲方应及时通知乙、丙方，根据新的评估结果重新填写一份《入住老人服务项目确定表》，乙方和丙方应对新的服务项和收费金额进行书面确认，作为补充协议。乙方、丙方对新的护理评估结果如有异议可在收到通知后15日内以书面形式提出解除协议，如丙方收到甲方变更服务项目的书面通知后既不确认又不提出异议，且不调整服务项目将导致甲方无法为乙方提供必要的养老服务，甲方有权选择根据乙方的健康状况调整服务项目或提出解除协议。若乙方接受甲方调整后的养老服务，乙方和丙方有义务支付调整服务项目后的养老服务费用。乙方和丙方拒绝根据调整后的服务项目支付养老服务费用的，甲方有权解除协议并对已提供的服务按照调整后的收费标准收取服务费。2、当与甲方日常管理、服务直接相关的物品或人工市场价格上涨时，甲方可根据市场物价及人工成本等情况，有权适当调整变更收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日通知乙方及丙方，乙方不接受甲方调整收费的，甲方有权解除协议。乙方或丙方对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除11

7协议，乙方或丙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行协议的，甲方有权提出解除协议，这两种情况下解除协议，甲方及乙方、丙方互不承担违约责任。如果乙方或丙方收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除协议并按照原收费标准收取已提供服务的费用。3、乙方身体状况、自理能力发生变化，甲方按服务功能分区管理的规定要求，需要调整服务区或房间时，甲方应及时通知乙方或丙方，如乙方、丙方不同意，甲方有权解除协议。4、甲、乙双方有权单方解除协议，但甲方应提前30日通知乙方，如乙方不适合集体生活或严重违反管理制度，即时解除协议，因此造成甲方损失的，乙方或丙方需赔偿甲方。5、如果乙方和丙方无故拖欠各项费用超过一个月，经甲方催告后10日内仍不交纳的，甲方有权解除协议，并通知乙方和丙方，要求乙方出院。发生以上情况，如果乙方在甲方发出解除协议通知后7日内仍不出院，甲方有权提起诉讼，请求法院确认协议解除，此种情况下解除协议，乙方和丙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用外，还应当支付相当于一个月服务费的违约金，并负担由此产生的一切诉讼费用(包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等)。6、乙方情况发生变化，不适合甲方规定的入住条件规定(患精神病或传染病、或因各种原因致不适合集体生活的)，甲方有权解除协议。7、甲方提供的服务不符合协议约定，或因甲方或甲方工作人员的过错造成乙方人身、财产损害的，乙方有权提出解除协议。第九条违约责任1、甲方没有按约定提供服务，甲方应承担相应责任。2、2、乙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期付款的违约金，其违约金每日按所拖欠费用金额的3‰收取。3、乙方、丙方违反法律法规及甲方的各项规章制度，造成的一切后果，由乙方、丙方承担相应法律责任。第十条特别约定11

81、出现疾病或事故等紧急事件的处理(1)如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方尽自身所能立即采取必要救助措施，同时应及时通知丙方，并根据丙方的意思选择本院或其他医院治疗。甲方对乙医院期间的治疗不承担任何责任。(2)乙方入住期间，在院内外发生非甲方责任的人身意外伤害及其它事故，甲方不承担任何责任。2、乙方入住期间，因甲方过失导致发生意外伤害，根据甲方所承担的责任程度，甲方给予适当经济补偿，但赔偿设有最高额度，自理入住老人、半自理入住老人最高不超过三个月的入住费用；不能自理入住老人最高不超过六个月的费用，本款所称的入住费用是指床位费、普通护理费等。3、临终关怀服务是一项特殊服务，具体服务内容和收费标准见甲方提供的服务内容和收费标准。4、善后处理：乙方在甲方场所内死亡，不得在甲方场所内设灵堂；白天即在19点之前死亡，应在当天将遗体送往殡仪馆；夜间19点之后死亡的，应在次日l1点之前将遗体送往殡仪馆，遗体料理、殡仪服务等费用丙方自负.5、协议解除之前，如老人连续10天不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还，老人入住期间如遇特殊情况，乙方不住我公寓应提前30日通知甲方，若在没有提前通知甲方的情况下，15天内按半月计算，超出15天按一个月计算。第十一条免责条款下列情形之一的，甲方不承担责任：1、乙方自伤、自残、自杀、突发疾病、猝死；2、乙方隐瞒病情的；3、乙方外出期间发生的事件；4、协议解除后，乙方滞留在甲方期间发生的事件；5、乙方伤害他人的；6、乙方在甲方入住期间，非甲方所能预料和控制的情况下，所发生地意外事故。第十二条协议期限经协商，确定本协议期限为_____年(月),从_____年_______月______日起至______年______月_______日止。本协议可不约定服务期限，无约定服务期限如无本协议终止情况或解除协议的条款出现，即可无期限使用。第十三条纠纷的解决方式及管辖因本协议引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。11

9第十四条通知在本协议中所标明的甲、乙、丙三方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方当事人。因一方变更通讯地址未及时通知其他各方，导致未被通知的一方发出的文件无法送达，则视为文件已经送达。一方发往另一方通讯地址的挂号信、特快专递、电报等，如果因地址不详或査无此人或收件人拒收等原因被退回，仍视为该文件已经送达。第十五条其它约定____________________________________________________________________________________________________________________________________该约定与本协议具有同等法律效力。第十六条未尽事宜本协议如有未尽事宜，各方应另行协商签订补充协议，该补充协议与本协议具有同等法律效力，《入院告知书》(附件6)和《入住守则》(附件7)及其它附件与本协议具有同等法律效力。第十七条生效本协议一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。第十八条协议附件.1、乙方、丙方（个人)身份证及户口本复印件，丙方是单位的提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件和愿意为乙方提供担保和监护的证明2、二级甲等以上医院出具的《体检报告》(体检时同在入住前30天以内)3、乙方及丙方签字的对乙方《住养长者健康评估表》4、甲方出具的、经乙方、丙方签字认可的《入住老人服务选项确定》5、《入住基本资料》6、《入院告知书》7、《入住守则》甲方：（公章）法定代表人或代理人（签字）：日期：11

10乙方（签字、盖章或者按手印）：日期：丙方：我已认真阅读本协议所有条款，《入院告知书》及《入住守则》，自愿履行协议，承担担保责任及相关连带责任。（签字、盖章或按手印）日期：11