三月护理查房课件

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1、ICU护理查房急性有机磷中毒四史现病史：患者，刘正，男，46岁，因“腹泻腹痛一天，意识不清九小时余”于2011-03-04收住我科。患者一天前无明显诱因出现腹痛，为脐周阵发性绞痛，较剧烈，继而出现频繁呕吐，为胃内容物，无咖啡色样物，伴腹泻，解黄色稀水样便4-5次，有头昏、心慌、乏力，伴阵发性肢体颤抖，无头痛，无便血呕血，被送至扬州友好医院，腹部CT提示右肾结石，双肾囊肿，头颅CT未见异常，胸部CT示右肺轻度炎症，两侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液，予“洛美沙星、头孢呋辛、654-2、奥美拉唑、头孢西丁”等对症治疗，胸痛较前减

2、轻，但乏力、气喘明显，并出现意识不清，为进一步治疗来我院。既往史：既往体健，11年前跌倒致椎间盘突出手术治疗，三年前行鼻中隔扭曲成形术，否认“肝炎，结核”等传染病史，否认输血史过敏史：否认药物食物过敏史家族史：否认家族遗传病史五方面饮食：平素三餐正常，伤后频繁呕吐。入ICU后禁食，胃肠减压。二便：留置导尿，入院后灌肠导泻睡眠：良好自理能力：肌力减弱。自理障碍，需协助。健康意识：一般。心理社会心理状态：经治疗神志转清，好转后担心疾病预后。精神状态：神志转清后精神紧张。对疾病认识：家属缺乏有机磷农药中毒有关知识性格交往能力：

3、平时与家人朋友相处融洽。经济状况：一般。体格检查T37.6℃HR129次/分R23次/分Bp164/109mmHg，SPO293%神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直1mm。光反射存在，经口气管插管在位，呼出气无明显大蒜味。全身皮肤潮湿多汗，两肺可闻及湿罗音。心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，无肌卫，四肢肌力3-4级，可见四肢肌颤，肌张力低，病理反射未引出。辅助检查血清胆碱酯酶：03-04：1639U/L03-07:3031U/L03-11:4536U/L腹部CT提示右肾结石，双肾囊肿头颅CT未见异常,03-06复查头颅C

4、T：左侧放射冠区缺血及梗死灶，未见水肿等病变。胸部CT示右肺轻度炎症，两侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液。血常规：03-04：WBC:18.3109/L,PLT:90109/L03-11：WBC::8.5109/L,PLT:135109/L03-07神志清，T正常，停灌肠导泻，加强肠内营养。03-09拔出经口插管后呼吸促又再次插管，03-10成功拔出经口插管，晚夜间予无创呼吸机辅助呼吸。并且拔出深静脉置管。目前患者鼻塞吸氧5L/min，血氧饱和度96%以上。护理问题P1：疼痛P2：焦虑P3：有水电解质紊乱的危险P4：有感染的

5、可能P5：低效性呼吸形态P6:清理呼吸道无效P7:营养失调：低于机体需要量P8:自理能力低下P9：有皮肤完整性受损的危险03-041.疼痛：与有机磷农药刺激组织有关目标：三天内患者疼痛有所缓解措施：1.保持病房安静，保证病人充足的休息，协助采取舒适的卧位，减轻不适。2.放松疗法：教会病人自我放松技巧，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等，多于患者沟通，以分散注意力，减轻疼痛。3.用药护理：按医嘱用药，积极治疗原发病，缓解疼痛。尿管的护理。A尿管固定在位。翻身拍背时先固好尿管，以免滑脱。B严格执行无菌操作。每天更换尿袋，尿

6、袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流，每周更换尿管一次。静脉置管的护理。严格执行无菌操作导管置入深度严格交接班注意穿刺局部皮肤情况保持管道通畅严防气栓形成5：低效性呼吸形态：与中毒致肌力减退有关目标：患者呼吸困难明显改善，肌力增强。措施：1.休息与体位2.合理机械通气，做好机械通气的护理3.合理给氧4.遵医嘱给药。如阿托品缓解毒蕈碱样症状5.密切观察呼吸情况。阿托品使用应早期、足量、快速、反复给药，直至阿托品化后再逐渐减量或延长间隔时间，而阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过量会引起抽搐、昏迷。因此给药过程中需注意区别

7、阿托品化与阿托品中毒。区别表7.营养失调：低于机体需要量与禁食，导泻有关目标：病人能保证足够的营养摄入，身体营养状况有所改善措施：1.准确及时执行医嘱，保证患者营养摄入。2.做好住院期间肠内外营养的护理3.患者开始进食后指导进食温流质以保护胃粘膜，避免刺激性及含油脂多的食物。8.自理能力低下：与疾病影响，活动受限有关目标：住院期间患者需求得以满足。措施：1：评估患者自理能力程度。2：多与患者沟通，满足其合理需求。3：做好生活护理9.有皮肤完整性受损的危险：与排泄物刺激，卧床休息，活动受限有关目标：患者住院期间未发生压疮措

8、施：1：予翻身q2h2：使用气垫床，排泄物及时清除，以防刺激局部皮肤，保持局部干燥3：加强营养，增强抵抗力4：保持床单元平整清洁干净，保持皮肤干燥5：经常按摩受压部位，促进局部血液循环6.班班交接，仔细观察皮肤情况ThankYou!