心衰指南解析及心衰管理

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心衰指南解析及心衰管理心内科楼莉

1急性心衰的定义心衰的症状和体征急性发作和（或）加重的一种综合征。

2急性心衰的分类第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律失常以及心肌病。第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞，大块肺梗，右侧心瓣膜病等。第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病，严重肺动脉高压等。

3急性心衰病情程度的评估Killip分级：用于AMI心衰。Forrester分级：利用血液动力学指标。临床程度分级(4个等级）:І级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。П级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。Ш级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还有心源性休克或其前兆。

4首选超声途径或首选BNP途径

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6急性心衰/肺水肿静脉袢利尿剂低氧血症给氧严重焦虑/呼吸困难是否给吗啡测收缩压（SBP）否SBP＜85mmHg或休克SBP85-110mmHgSBP＞110mmHg给予无扩血管作用的正性肌力药观察给予血管扩张剂，如硝酸甘油对治疗有良好反应？是继续上述治疗再次评估患者临床情况否SBP＜85mmHg氧分压＜90%尿量少于20ml/h否否停用血管扩张剂停β受体阻滞剂（如有低灌注）无扩血管作用的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持给氧非侵入性通气非侵入性正压通气和插管通气插导尿管，记录尿量利尿剂加量或合用小剂量多巴胺右心导管术超滤是是是

7急性心衰药物治疗的再认识一、如何提高利尿剂疗效？不同剂量、方式疗效无差异国内外指南均将利尿剂列为Ⅰ类推荐，但证据轻度为B级或C级。近一期临床研究证实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注治疗无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异；而大剂量会引起更多更严重的不良反应（RAAS的激活，肾小球滤过率下降；电解质紊乱，心律失常；耳毒性）。

8首选袢利尿剂以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线性关系，使用中等剂量即可（如80~100mg/d），但如确有需要，也可应用更大剂量。（美国心脏学会/美国心脏病学会慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量600mg/d，单剂量200mg/次）。

9疗效差时如何应对这是患者本身病情严重、药物使用不当或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉与口服给药同时进行，也可联用2种以上利尿剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不满意,可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。

10给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察尿量，目标为每小时500ml；若未排尿要考虑加大剂量；对仍未排尿且病情较急者考虑加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症状。3种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂抵抗，虽然各药作用有别，但患者个体反应不尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物。

11二、吗啡能使患者获益吗？急性心衰患者首先给予镇静治疗，防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使用方法为静脉注射3—5mg/次，可重复2—3次。不宜使用哌替啶或安定类药物。

12临床在急性心衰中应用吗啡还应慎重，用药前主要观察患者神志，当患者神志不清时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者选择恰当时，吗啡可使患者受益。

13三、慢性心衰急性加重，β受体阻滞剂减量吗？此时应注意鉴别此种加重是否与β受体阻滞剂应用有关，如果不相关，则不必减量或停用；对于病情已经稳定、持续应用β受体阻滞剂的急性心衰患者，继续应用β受体阻滞剂不影响患者症状的改善或临床转归，并具有良好的安全性和耐受性。

14四、如何规范应用正性肌力药？正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。如收缩压显著降低＜100mmHg，应谨慎补充血容量，并开始应用正性肌力药物。洋地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地兰作为初始治疗，剂量0.4mg，2-4h后再给半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低，可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术，并根据血流动力学指标变化调整药物种类和剂量。

15五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题？常用血管扩张剂：硝酸脂类，硝普钠，脑钠肽。强调早期应用临床研究和实践经验均表明，在急性心衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可立即开始应用血管扩张剂。

16优选硝酸酯类硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰。

17血压持续下降应慎用或不用应用血管扩张剂最主要的风险是血压降低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故应密切监测患者血压和其他生命指标，如血压持续下降或收缩压＜100mmHg，宜慎用或不用。

18慢性症状性收缩性心衰（NYHAⅡ-Ⅳ级）的临床处置流程，见下图

19利尿剂ACEI(或ARB,若不耐受ACEI)加一种β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级？否是加盐皮质激素受体拮抗剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级？否是LVEF≤35%?是否窦性心律且≥70bpm？是否加入伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级且LVEF≤35%?否是QRS间期≥120ms？否是考虑CRT-P或CRT-D考虑ICD仍NYHAⅡ-Ⅳ级是否考虑地高辛和/或硝酸异山梨酯，如为终末期，考虑LVAO和/或心脏移植无进一步特殊处理，继续原疾病处理程序＋注：CRT:心脏再同步化治疗CRT-P：心脏再同步化治疗起搏器CRT-D：心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器ICD：心脏复律除颤器LVAO：左室辅助装置LVEF：射血分数

20澄清错误观念，用好β受体阻滞剂大规模临床研究显示，β受体阻滞剂可降低慢性心衰患者死亡率、猝死率及再住院率，从而奠定β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的基础地位。然而，在实际临床工作中β受体阻滞剂的应用还远远没有达到指南要求，尚存在许多误区。

21一、β受体阻滞剂用不用？1、不敢用？由于担心β受体阻滞剂的负性肌力和负性频率作用，有些医师对心衰患者不处方该类药物。这主要是由于医师对心衰研究进展缺乏了解。

22为避免和减轻用药早期可能产生的负性肌力作用，应用β受体阻滞剂时应从极小剂量开始，每2周增加剂量，在2~4个月或更长时间内达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。为避免心率过度降低，需要检查患者静息心率，即清晨醒来时的心率（不应低于55次/分）。

23应用缓释制剂或将一天剂量分两次服用以降低服药后的血药浓度峰值，可能会减少该类药的负性肌力和负性频率作用。事实上，随着应用β受体阻滞剂后心功能改善，其负性肌力作用引起的心衰加重或低血压等均能改善。有些患者在应用很小剂量β受体阻滞剂时就出现严重的心动过缓或传导阻滞，该类患者如确实须用β受体阻滞剂，可考虑安装心脏起搏器作为保障。

242合并慢性支气管炎者不能用？出于对β受体阻滞剂可能阻断β2受体的担忧，有医师认为，合并慢性支气管炎的患者不能用这类药。β2受体分布于支气管平滑肌，阻断其可能会引起支气管平滑肌张力增大，甚至诱发支气管哮喘。但若应用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔或比索洛尔），在谨慎使用临床应用常用剂量时，很少会诱发支气管张力增大或哮喘。当然，合并严重支气管哮喘的患者还是应避免使用任何β受体阻滞剂。

25二、用什么？目前获得循证医学证据支持的β受体阻滞剂为琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛、比索洛尔和奈必洛尔。因此，临床医师在选择药物时，应优先考虑无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，有证据支持的药物。

26三、何时用？1、越早越好？有医师认为，鉴于β受体阻滞剂在心衰管理中的益处，应尽早应用。但慢性心衰患者应用β受体阻滞剂并非越早越好，患者用药时应当已达到干体重，即体内已没有过多水份潴留。达到干体重的标准是，下肢没有水肿，且患者已有超过四天不依赖于静脉应用利尿剂（不包括口服维持剂量的利尿剂）。如患者体内仍有水份潴留，此时应用β受体阻滞剂可能会使病情加重。

272、显效即停？有医师认为，服用β受体阻滞剂的心衰患者在获得疗效后即可减量或者停药，也有患者顾虑发生副作用而自行减量或停药，结果造成心衰病情恶化。心衰是各种心脏的终末阶段，在ACEI和β受体阻滞剂被用于治疗前，死亡率极高，须长期服药才能达到预期目标，不坚持用药而中途减量或停药可能会导致心衰病情反复。因此，对于心衰患者，应用β受体阻滞剂是一个长期的过程。

283、病情加重即停？有些患者应用β受体阻滞剂期间会出现心衰加重，医师会嘱其停药。这种做法实际上是不妥当的。正确的做法是，先采用其他的治疗措施以改善心衰症状，例如加强利尿，控制一些诱发心衰加重的因素等。β受体阻滞剂可以暂时减量，待心衰症状改善后及时恢复原剂量。

294、须在ACEI达目标剂量后应用？β受体阻滞剂必须在ACEI目标剂量后使用，这种观点也是不正确的。在临床实践中不必拘泥于先用哪一种药物，可以交替增加ACEI和β受体阻滞剂的剂量。不过，先用β受体阻滞剂组猝死明显减少，似乎更具有吸引力。

30四、用多少？1、小剂量更安全？有些医师对心衰患者处方β受体阻滞剂，但仅停留在极小剂量，例如比索洛尔2.5mg/d、美托洛尔12.5mg/d或卡维地洛12.5mg/d。小剂量β受体阻滞剂具有一定程度的益处，但不能达到最大获益。

31慢性心衰患者在应用β受体阻滞剂时，一方面要极小剂量开始，以滴定法缓慢增加剂量，减少剂量增大所引起的药物副作用，另一方面，一定要将剂量增加至目标剂量或患者可耐受的最大剂量，以使患者得到最大获益。经临床研究证实的β受体阻滞剂目标剂量是，比索洛尔10mg/d（分两次应用），琥珀酸美托洛尔缓释片195mg/d（分两次应用），卡维地洛50mg/d（分两次应用）。

322、国人不耐受最大剂量？有医师认为，我国人群不像欧美人那样可以耐受较大剂量的β受体阻滞剂。针对这一问题，我国一项关于比索洛尔耐受性研究结果显示，国人应用比索洛尔所达到的最大耐受剂量与欧美人群相似，在这一方面似乎并无人群差异。尽管如此，对于β受体阻滞剂的反应可能仍存在较大的个体差异。因此，对每例患者均应个体化管理，要求应用β受体阻滞剂时达到该患者可耐受的最大剂量，然后长期维持治疗。

33心衰管理的十大误区1、对盐摄入不加限制对于有明显症状，有水肿者，其食盐摄入量应＜2.4g/d；每摄入0.9g食盐就同时使100ml水滞留体内。这是慢性心衰急性失代偿的主要诱因之一。2、允许患者随意饮水饮水过多除诱发心衰外还可能导致稀释性低钠血症，饮水限制目标是1700ml/d；其中包括饮料，如：牛奶，茶等。

343、相信患者遵医嘱服药被推荐用于慢性心衰治疗的药物均十分有效，但药物效果必须在正确服用后才会出现，实际上患者的用药依从性通常为50%。要求患者复诊时带上所有药瓶逐一核查；这有助于提高患者用药依从性，督促其养成遵医嘱服药的习惯。

354、不了解超声心动图检查的临床意义如患者有心衰症状，但超声检查左室射血分数（LVEF）正常，无心脏瓣膜病，亦无其他可提示心衰的病因，应考虑舒张性心衰。后者绝大多数发生于老年、女性、有高血压病史或目前仍患高血压的人群。此外，部分舒张性心衰患者可伴有房颤、糖尿病、肥胖等。早期诊断和治疗对于改善远期预后极为重要。

365、对应用CRT心存疑虑如果在应用优化药物治疗后心衰未见显著改善，则应考虑行CRT。目前已证实，CRT可显著改善患者生活质量、降低病死率，这一非药物方法是近十余年来慢性心衰治疗领域的重大进展。6、不重视心理疏导有下肢水肿、气促、生活质量很差、预后如同恶性肿瘤一样差的重症和晚期心衰患者，会存在精神抑郁和心理障碍，对这类患者，医师要予以鼓励和指导，必要时也可应用抗抑郁药物。

377、不恰当应用钙拮抗剂CCB可加重外周水肿，激活RAAS系统和交感系统，所以心衰患者通常不宜应用CCB，对有严重高血压或心绞痛者，且其他药物疗效较差而必须使用CCB者，宜选择新一代长效CCB，如氨氯地平或非洛地平等。8、认为水肿即心衰，皆源自左室病变水肿原因很多，肾脏疾病、低蛋白、睡眠呼吸暂停综合征、药物（如胰岛素）、肝硬化、淋巴管阻塞、静脉反流障碍和甲状腺功能低下等。心脏受到限制（缩窄性心包炎，限制性心肌病，心脏淀粉样变性），还可能为右心衰（如右室梗死、大面积肺梗死及右侧心瓣膜病等）

389、将哮喘或COPD误认为慢性心衰一是医师要与患者沟通，尊重患者的感受，二是在诊断和鉴别疾病有困难时，可测定BNP或N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP），心衰时该生物学标志物会明显升高，如上述指标正常则基本可排除心衰。

3910、借鉴临床试验证据不当，张冠李戴临床试验入选对象往往不同于临床上遇到的患者。照搬研究结果是危险的，医师对患者和现有证据均要进行具体分析。如何恰当地制定治疗方案以使患者获得最优治疗和最佳效果？有两个基本原则：第一是遵循循证医学的三个原理，即依据证据、依靠医师经验和判断、尊重患者意愿和实际情况；第二是个体化治疗，对于心衰这类复杂的临床综合征，每例患者情况均不相同，其病情在进展变化，医师要运用临床思维方法，动态、辨证地分析和判断，采用个体化治疗方案。

40从病例看心衰管理的“错棋”一、基础心脏病和心功能评估不足患者出现心脏并发症时，医师关注焦点常为并发症的处理，而忽略了整体心脏疾病和功能的评估。例如一例老年女性因Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）周末于急诊就诊。医师首先想到置入永久起搏器，而忽略了Ⅲ度AVB的起因和心功能评估。在等待周一置入永久起搏器的2天期间，患者静脉滴注异丙肾上腺素，周一手术当晚发生急性左心衰，次日中午猝死，死亡前超声心动图示陈旧性心肌梗死，左心增大，左室射血分数低于40%。

41对该患者，如在急诊时先安置临时起搏器，详细询问其心血管病史，平时心功能状态及有无心肌缺血症状，并尽早行超声心动图检查，了解心脏结构和功能，及时处理心功能不全，择期安置永久起搏器，避免长时间静脉滴注异丙肾上腺素，及避免发生意想不到的心衰，也可主动告知家属患者的不良预后。

42二、心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因对左心增大、收缩功能减低伴二尖瓣中重度反流的心衰患者，须鉴别二尖瓣反流原因，是左室增大，相对性二尖瓣关闭不全或器质性二尖瓣疾病？对后者应手术治疗。

43曾见到一例药物治疗效果不佳的慢性心衰急性加重患者，外院超声提示左室增大、左室收缩功能减低伴二尖瓣反流。听诊闻及心尖部3级收缩期吹风样杂音，进一步行超声检查时发现为二尖瓣脱垂导致的重度二尖瓣关闭不全，行二尖瓣修补术后患者心衰症状消失。

44三、β受体阻滞剂剂量不足急性失代偿症状加重的心衰患者经治疗病情稳定后即开始加用小剂量β受体阻滞剂，如美托洛尔6.25mgbid、比索洛尔1.25mgqd或卡维地洛3.125mgbid，医师常不再上调剂量，然而，β受体阻滞剂治疗心衰从小剂量开始，应至少每2周根据血压和心率上调剂量。直至达到靶剂量或最大耐受剂量。每例患者交感神经系统激活程度不同，对β受体阻滞剂耐受性亦不同，宜个体化治疗。患者常因心率缓慢或血压偏低不愿应用β受体阻滞剂，须向其解释用药益处，尤其是降低猝死率，并指出需2~3个月才能达到明显改善症状作用，在调整剂量过程中需要耐心、细心和信心。

45能坚持遵照指南应用利尿剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂的患者症状改善、生活质量提高，病情趋稳定通常不需再次住院，起初血压偏低的患者待心功能改善、心输出量增加后血压上升，可更好地耐受ACEI/ARB和β受体阻滞剂，亦有少数患者心脏缩小、射血分数恢复正常。

46四、症状缓解即停用利尿剂利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分，慢性收缩性心衰心功能Ⅲ级或以上者应用利尿剂后心功能改善，但往往在气短和水肿缓解后即停药。在心衰慢性管理中医师一定要阐明利尿剂的重要性，合理应用利尿剂是其他治疗心衰药物获得成功的关键因素之一。停用利尿剂导致液体潴留，会降低血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的疗效，增加应用β受体阻滞剂的风险。

47心衰患者应每日测体重以及早发现液体潴留，如3天内体重突然增加超过2kg，应考虑隐性水肿、水钠潴留，须加大利尿剂剂量，当然，不恰当的应用大剂量利尿剂会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂致低血压风险及ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的肾功能不全风险。

48恰当应用利尿剂是有效治疗心衰的基础。利尿剂通常从小剂量开始，如呋塞米20mg/d、氢氯噻嗪25mg/d，渐增量至尿量增多，体重减轻0.5~1.0kg/d。利尿剂缓解症状迅速，随后以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。如出现低血压和氮质血症而无液体潴留体征，则可能是利尿剂过量、血容量减少，应减小利尿剂剂量。严重心衰水肿伴腹水者需严格掌握出入量平衡，应建议患者自行记录入量和尿量，入量掌握以出为入的原则，即入量不宜超过前一天尿量。服用利尿剂还需谨慎电解质紊乱，尤其是低钾血症。

49新发心脏杂音伴心功能不全病例一例：现病史：患者，女，49岁。反复口腔，外阴溃疡，四肢瘀斑30年，胸闷气促1月余。患者30年前始因反复口腔、外阴溃疡及四肢瘀斑就诊，确诊为白塞氏病。经系统治疗后，近一年病情稳定，偶尔低热37~37.5℃，偶有下肢皮下结节。停用强的松，一月前出现弛张热，凌晨发热至39℃，至4～5点可退热，伴四肢瘀斑，下肢皮下结节。给予CTX0.4qd，甲强龙120mg冲击及抗生素治疗后退热。但出现劳力后胸闷气促，心悸。活动耐量进行性减退，至入院前患者动辄气促，并出现夜间端坐呼吸。听诊新发各瓣膜区杂音（患者该次发病前曾多次随访中未提示明显心脏杂音），心脏超声提示主动脉根部撕裂伴中度反流。

50入院时体检：T:37℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/50mmHg。神智清，半卧位，气急。对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无明显黄染，无浅表淋巴结肿大。四肢可见散在瘀斑，口腔及外阴未见溃疡。颈动脉搏动明显，颈静脉充盈，气管位置居中。胸廓无畸形，双肺未闻及干湿性罗音，双下肺呼吸音低。心界叩诊向左下扩大，心率：82次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级双期杂音，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。桡动脉触诊可及水冲脉，股动脉听诊可及枪击音，毛细血管搏动征不明显。腹部软，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性浮肿。

51辅助检查：血常规：WBC:10.99×109，Hb：117g/L;肝肾功能：电解质：BUN：9.7mmol/L；LDH：256U/L，余（-）；风湿免疫指标：RF,ASO,CRP正常范围；肝炎、HIV、RPR（-），出凝血系列均为阴性。BNP：729pg/ml；CK：（-）。心电图：窦性心律，ST段下移；心脏彩超检查：左房增大，左室整体收缩功能减退；左室EF为：40%，室间隔膜周流入道部见一2.4×3.7cm风袋样膨出。连续多普勒测及左室流出道压差为34mmHg。彩色多普勒示中度主动脉瓣反流，中度功能性二尖瓣反流，轻中度三尖瓣反流。

52首次诊断：1、白塞氏病；2、室间隔膜周部内膜瘤样膨出；3、轻中度主动脉瓣反流；4、二尖瓣和三尖瓣反流；5、左心功能不全；6、胸腔积液。

53治疗：强心、利尿，地高辛0.25mgqd，双克，安体舒通；治疗原发病：强的松5mgqd，反应停25mgqN；使用倍他乐克，罗氏芬。

54请大家围绕以三个内容进行讨论：第一：最后诊断及鉴别诊断？第二：心功能不全的原因？第三：如何处理？有兴趣者可共同讨论！

55谢谢！