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乳腺疾病诊疗规范（2022版）
1第一章乳腺癌第二章乳腺纤维腺瘤第三章乳腺导管内乳头状瘤第四章急性乳腺炎第五章乳腺囊性增生病
2第一章乳腺癌【概述】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。【诊断】应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper，s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变"。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget's病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散
3在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。（三）影像学检查。1.乳腺X线摄影。常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。（1）适应证：1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。2.乳腺超声。用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的
4检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证：1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。3）评估植入假体后的乳腺病变。4）引导介入操作。3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估,确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。（四）组织病理学诊断。组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。L组织标本固定标准。固定液：10%中性福尔马林液。固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。固定温度：室温。固定时间：视标本情况而定。2.组织标本取材要求及处理。（1）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单。2）观察标本，测量3径线（长X宽X高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1〜2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。
54）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12〜24小时。（2）针穿标本。解释：因为细针包括细胞学和组织学，针穿标本包括细针及粗针穿标本。核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6〜12小时。（3）腔镜标本。核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6〜12小时。（4）切检标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长X宽X高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12〜24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。（5）保乳手术标本。1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长X宽X高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标本全周取材），记录组织块对应的方位。剩余标本固定12〜24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察,并在报告中注明。2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。（6）乳房切除标本。1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至少10枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖
6学位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24〜48小时后进行取材。2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期（见附件2、4）o4.其他。（1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%〜75%为2分，小于10%为3分。核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。核分裂计数：10个高倍视野0〜5个核分裂象为1分，6~1。个为2分，11个以上为3分。上述三个指标所确定的分数相加，3〜5分为I级（高分化），6〜7分为H级（中等分化），8〜9分为III级（低分化）。（2）癌组织侵犯及淋巴结转移。淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（-）;可疑淋巴管受侵为（土）；有1个淋巴管受侵为（+）；有2个淋巴管受侵为（++）；有3个及以上淋巴管受侵为（+++）；因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为（无法评估）。血管侵犯：标准同上，分为（-）＞（土）、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。神经受侵：标准同上，分为（-）、（土）、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、
7内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C'）6个部分。包括大体（M）及镜下（m）所见。淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。（3）治疗效果的组织病理学评估。乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为。级（无效），I级（部分有效），口级（显效），I□级（特效）。（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER（PR）阳性细胞。2）免疫组化法检测HER2/neu蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为（-）、（+）、（++）、（+++）。3）荧光原位杂交法（FISH）检测HER2/neu基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞,随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数），结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定（见附件6）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式（全自动、半自动、人工检测）、抗体名称及浓度、探针名称等。（5）病理报告。【鉴别诊断】乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性
8淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80%,可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。少数乳腺癌患者伴有乳头溢液的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。【处理】一、影像引导下的乳腺组织学活检影像学引导下乳腺组织学活检指在乳腺X线、超声和MRI影像引导下进行乳腺组织病理学检查（简称活检），特别适合未扪及乳腺病灶（如肿块、钙化灶、结构扭曲等）。具体包括影像引导下空芯针穿刺活检（CNB）、真空辅助活检（VAB）和钢丝定位手术活检等。1适应证1.1乳腺超声影像引导下乳腺活检⑴乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS24级;部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。⑵可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变,需要行微创活检或微创切除以明确诊断的。1.2乳腺X线影像引导下乳腺活检⑴乳腺未扪及肿块，而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶，BI-RADS24级。⑵乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS24级的病灶（如肿块、结构扭曲等），并且超声下无法准确定位。⑶部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。⑷乳房体检扪及肿块，而乳腺X线提示相应位置有占位性病变，
9需要行微创活检或微创切除以明确诊断。1.1其他对有条件的单位积极提倡在手术前进行影像引导下的微创活检（CNB或VAB）,如不具备条件可考虑直接行影像引导下钢丝定位手术活检。2对影像引导乳腺活检设备的需求1.1乳腺X线影像引导乳腺X线立体定位床，或配备定位活检装置的乳腺X线机。1.2乳腺超声影像引导高频乳腺超声探头：频率7〜15Hzo1.3用于手术活检的定位导丝单钩或双钩钢质导丝（推荐规格20〜22G）o1.4微创活检设备空芯针弹射式活检枪（推荐规格14G）,真空辅助乳腺定向活检系统（推荐规格8〜11G）3影像引导下钢丝定位手术活检3.1禁忌证禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。4.2术前准备⑴签署知情同意书。⑵核对和确认影像资料，建议临床医生用记号笔在乳腺X线片或者乳房上勾画出病灶大致的部位，在保乳手术和保留皮肤全乳切除患者中，可标记手术切口。⑶检查影像定位设备，确保精度和准度。⑷术前血常规和凝血功能化验指标。5.3术中注意事项⑴手术操作在影像引导下放置定位钢丝至病灶部位。⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。⑶组织活检穿刺针道和定位钢丝插入点尽量位于外科医生标记的手术切口内。
10⑷术中切除以定位钢丝顶端为中心至少2cm半径范围内的乳腺组织。标本离体时，亦可考虑使用金属标记物标记标本切缘的4个方向再进行摄片，以利于在X线片上评估钙化灶在标本上的确切位置并用以确定补充切除的方向。⑸微小钙化灶的活检标本应当立即摄片，待手术者确认取到病灶后，并将标本摄片和标本一起送病理检查。4影像引导下的乳腺微创活检3.1禁忌证禁忌证为有重度全身性疾病，有严重出血性疾病者。3.1术前准备⑴签署知情同意书。⑵核对和确认影像资料，乳腺X线和乳腺超声再次定位，并做相应标记。⑶检查影像引导设备和微创活检设备(活检枪、真空辅助乳腺定向活检系统等)，确保精度和准度。⑷术前血化验指标：血常规和凝血功能。3.23术中注意事项(1)选择切口，采用就近原则。(2)摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。(3)取材足量，保证病理诊断。（4）活检结束后压迫手术部位5〜15mino3.3术后乳房和标本的处理⑴术后应加压包扎至少24ho若出现瘀血斑或血肿可延长包扎广2d,一般2周至1个月后瘀血斑或血肿可消退。⑵微小钙化灶的活检标本应当立即行乳腺X线摄片以确认是否取到病灶。⑶将含有钙化的标本条与不含钙化的标本条分装不同的容器内，用4%甲醛固定，送检。二浸润性乳腺癌保乳治疗1浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术1.1开展保乳治疗的必要条件⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以
11及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切协作（上述各科也可以分布在不同的医疗单位）。⑵患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后,本人具有明确的保乳意愿。⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等（必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等）。1.1保乳治疗的适宜人群主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。1.1.1临床I期、II期的早期乳腺癌肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm,且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。1.1.2III期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。1.2保乳治疗的绝对禁忌证⑴同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。⑵病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。⑷患者拒绝行保留乳房手术。⑸炎性乳腺癌。1.3保乳治疗的相对禁忌证⑴活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差。⑵肿瘤直径＞5cm者。⑶靠近或侵犯乳头（如乳头Paget's病）。⑷广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。1.5保乳治疗前的谈话
12⑴经大样本临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似。⑵保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗，其中保留乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。保留乳房治疗还需要配合必要的全身治疗，例如化疗和（或）内分泌治疗。⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合全乳放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。⑷同样病期的乳腺癌，保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%~3%（含第二原发乳腺癌），后者约1%,W35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术，并仍可获得很好的疗效。⑸保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异。⑹虽然术前已选择保乳手术，但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术（例如术中或术后病理报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时）。⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感（如BRCA1、BRCA2或其他基因突变）者，有相对高的同侧乳腺复发或对侧发生乳腺癌风险。1.6保乳手术1.6.1术前准备⑴乳房的影像学评估，双侧乳腺X线、乳房超声（有条件者可做双侧乳房MRI检查）检查。⑵签署知情同意书。⑶有条件者应争取术前空芯针活检确诊，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通,选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除（没有确诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺点。容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任）。⑷体检不能触及病灶者应在手术前行X线、MRI或超声下病灶定位,也可采用活检放置定位标记。
13⑸麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。⑹其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。1.6.2手术过程⑴一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口方向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果来选择弧形或放射状切口。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切除小片。⑵乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1〜2cm的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤疤痕应包括在切除范围内。可采用肿瘤整形技术，改善术后乳房外观。⑶对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。钙化灶活检时，应对术中切除标本行铝靶摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。⑷对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查，术后需要石蜡病理切片核实或术中切缘染色后行石蜡病理切片检验。⑸乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置4〜6枚惰性金属夹（例如钛夹）作为放疗瘤床加量照射的定位标记（术前告知患者）。逐层缝合皮下组织和皮肤。⑹腋窝淋巴结清扫（或前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术）。⑺若术中或术后病理报告切缘阳性，则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制，但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时建议改行全乳切除。1.6.3术后病理检查⑴病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量，推荐同时报告距切缘最近处肿瘤的类型。⑵其他同常规病理检查。2保乳标本的病理取材规范1.1病理报告中对保乳标本的评价病理报告中对保乳标本的评价包括大体检查中肿瘤距6个手术切面（前、后、上、下、
14内、外侧）的距离、显微镜检查各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）01.2保乳标本切缘取材保乳标本切缘取材主要有两种方法：垂直切缘放射状取材（radialsectionsperpendiculartothemargin）和切缘离断取材（shavesectionsofthemargin）o⑴垂直切缘放射状取材（图1）：根据手术医生对保乳标本做出的方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片（间隔5mm）,观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，大体离肿瘤较远处的切缘抽样取材，镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。该方法的优点是能正确测量病变与切缘的距离。
15图1垂直切缘放射状取材⑵切缘离断取材：是指将6处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累及、侵犯情况。该方法的优点是能对大部分的切缘进行镜下观察，缺点是有时不能准确测量病变与切缘的距离（图2）。无论采取何种取材方法，建议在取材前将6处标本切缘涂上不同颜色的染料加以区分，以便在镜下观察时能根据不同颜色对切缘作出准确的定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。3乳腺癌保乳术后的放疗3.1全乳放疗3.1.1适应证保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部复发率降低到约原来的1/3,所以原则上所有保乳手术后的患者都具有术后放疗适应证。70岁以上、病理I期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿，疼痛等不良反应消
16退缓慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。3.1.2与全身治疗的时序配合无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血清肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2〜4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以与放疗同时使用，但一方面这些患者不宜照射内乳区，另一方面，左侧患者尽可能采用三维治疗技术，减少心脏照射体积，评估心脏照射平均剂量至少应低于8Gy。4.1.3照射靶区①腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，亦或腋窝淋巴结转移1〜3个但腋窝淋巴结清扫彻底（腋窝淋巴结检出数210个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；②腋窝淋巴结转移24个，或腋窝淋巴结转移1〜3个但含有其他高危复发因素，如年龄W40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫不彻底或转移比例＞20临HER-2/neu过表达等的患者照射靶区需包括患侧乳腺,锁骨上、下淋巴引流区。③腋窝未作解剖或前哨淋巴结宏转移而未做腋窝淋巴结清扫者，可根据各项预后因素综合判断腋窝淋巴结转移概率，决定在全乳照射基础上决定是否需要进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。3.1.4照射技术①常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1cm,上界一般在锁骨头下缘，或者与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1〜2cm0一般后界包括不超过2.5cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5〜2cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界。同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充分。②射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6MVX线，个别身材较大的患者可以考虑选用8〜10MVX线以避免在内外切线野入射处形成高剂量，但不宜使用更高能量的X线，因为皮肤剂量随着X线能量增
17高而降低。全乳照射剂量(45〜50)Gy,(1.8〜2)Gy/次,5次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑“大分割”方案治疗，即2.66GyX16次，总剂量42.6Gy,或其他等效生物剂量的分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的患者,不推荐采用大分割治疗。③瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手术疤痕周围外放2〜3cm,选用合适能量的电子线，在瘤床基底深度超过4cm时建议选择X线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高能电子线造成皮肤剂量过高。剂量为(10〜16)Gy/(1〜L5)周，共5〜8次。④三维适形和调强照射技术：CT定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量，存在射野的衔接，以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时，三维治疗计划上优化尤其体现出优势，是目前推荐的治疗技术。其中全乳靶区勾画要求如下：上界为触诊乳腺组织上界上5mm,下界为乳腺下皱褶下1mm,内界一般位于同侧胸骨旁，参照临床标记点，外界位于触诊乳腺组织外界外5nim。前界为皮肤下方5mm,包括脂肪组织，后界为肋骨前方。可以采用楔形滤片技术，正向或逆向调强技术进行剂量优化，其中逆向调强技术对各方面技术要求均较高,需要在条件成熟的单位内开展。3.2部分乳腺短程照射(acceleratedpartialbreastirradiation,APBI)1.2.1适应证关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率，同时具有大幅度缩短疗程，减少正常组织照射体积-剂量的优势，但随访和大样本前瞻性研究尚在进行中。可能通过APBI治疗获得和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属于低复发风险的亚群，如根据美国肿瘤放射治疗学会(AmericanSocietyofRadiationOncology,ASTRO)的共识，严格符合“低危”标准的患者必须同时具备下列条件：年龄260岁，T1N0的单灶肿块，未接受新辅助治疗，切缘阴性，无脉管受侵，无广
18泛导管内癌成分，激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。虽然不同的共识对真正“低危”的定义不完全一致，但目前尚不推荐在临床试验以外将APBI作为常规治疗。3.2.2技术选择无论何种技术，APBI的核心都包括原发肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤靶区(clinicaltargetvolume,CTV),而不是传统的全乳。技术上可行性最高的是三维适形外照射，可以参照RT0G0413的剂量进行分割：38.5Gy/10次，每天2次，间隔＞6h0其他技术包括插植和水囊导管(mammosite)的近距离治疗、术中放疗等。三乳腺癌前哨淋巴结活检循证医学I级证据证实，乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)是一项腋窝准确分期的微创活检技术。SLNB可准确评估腋窝淋巴结病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术(axillarylymphnodedissection,ALND),显著降低并发症,改善生活质量。乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择，示踪剂的注射和术前淋巴显像，术中SLN的检出，SLN的术中和术后组织学、细胞学和分子生物学诊断，SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等。1开展SLNB的必要条件1.1多学科协作SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作，开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室应密切协作。1.2学习曲线完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中(CBCSGOOlb),目前,建议在采用SLNB替代ALND前，应完成一定数量(如40例)以上SLNB后直接行ALND,使SLNB的成功率达到90%,假阴性率低于10%。
191.3知情同意患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND,并且理解在SLN检出失败时将进行常规腋窝淋巴结清扫术。2SLNB指征SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段，具体适应证见表1。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。目前认为，可手术乳腺癌患者如腋窝淋巴结细针穿刺证实为淋巴结转移时可不必再进行SLNB。表1SLZ8十日《正.山&UL心争议的.适应iiE械忌UE，//阴河t力可性字L脓Mt阳性字LBW切除卜炎性字L腺稿崎氏雌南淋121外阴性1司他!”寐布产木4T怖闲Z/阴腋祈淋色结a火1皿gr「，lL•性树立.忖训不怅脸出nf快械冠附上经，肿大.“论不限新领助化行加'月巴肿此加细什冰刷、•々芯什?上♦•伞戏卜〃阳：，占任了mrr，•：孚L像i林巴系统门勺向T洌学的允和亲“，心山仇1衣hn冗结出文扫宓中4>乎1恨,出在才要找1>:布危出昌自行的防忙t乳腺I刀除小J.以号屯拉境SLNin<•:醉分研咏G尢制进\rid:保7LfinifV泓广正后向侧7L小〃发的出X山进彳r7.、“皿彳导厂〕此“J.fu&Tt什为派人处应J1IMS霜显叱再砧iiFI实:IFlJ>.J*j;d：VritIJ1LLhJir.1、kf*J4..iklblnlut：；I..LI.II,I)((?;,I|fJWL一I..冰小体和就侬学检打川耻的欣窝淋已结川以通过此出引导卜.的细针价则mt不心针活检进行评估.细饱学攻我打।价I”！华阳"忠？H乃"r：母人SLNR流(¥：I:2cI2旬关INW安尔忙见孔,1M会t义Mi样.rrsi.NB和新铺助化疗:iifi成IIFII9皆新植助彳匕为“：7、”.新铺助化疗稻脓曲的标中BI!方法JiLAIJNO3SLNB操作规范3.1不踪剂乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。⑴蓝染料：国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝,上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。⑵核素示踪剂：推荐使用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸5~10min,标记率＞90%,标记核素强度0.5〜1.0mCi/0.5~2.0mLo是否采
20用220nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的，不需要特别防护。(3)注射部位：蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。(4)注射时间：核素示踪剂的注射时间一般要求术前3~18h,采用皮内注射可以缩短到术前30min0蓝染料示踪剂术前10~15min注射。(5)术前淋巴显像：乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。3.2SLN术中确认与检出无论是乳房切除手术还是保乳手术，一般情况下，SLNB应先于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结，术中Y探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。应用染料法和(或)核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊,触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。4SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断4.1SLN的术中诊断准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND,避免二次手术的费用负担和手术风险。推荐使用冰冻快速病理组织学和(或)印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一诊断阳性，均作为SLN阳性而进行ALND。术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多，较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术中分子诊断技术多需简单培训即可掌握，可以节省有经验病理医生的宝贵时间，检测结果客观、标准化、重复性好。有条件的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。4.2SLN的术后诊断SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测，推荐将SLN沿长轴切分成2mm厚的组织块，对每个组织块进行逐层或连续切片HE
21染色病理检测，联合或不联合免疫组化染色，6层切片间距为150umo不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的SLN评估方法，至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每个组织块切一个层面进行HE染色病理检测。不推荐常规应用免疫组化技术以提高SLN微小转移灶的检出。5SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理5.1SLN转移灶类型判定标准(AJCC7th乳腺癌TNM分期)转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞(isolatedtumorcells,ITC)或宏转移的诊断：转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或完全淋巴结外侵犯脂肪；转移灶伴纤维间质反应时，转移灶大小为肿瘤细胞和相连纤维化的长径。⑴宏转移：淋巴结内存在一个以上＞2mm肿瘤病灶；仅有ITC的淋巴结不作为PN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC。仅依据SLNB分期或SLN+nSLN＜6个,加标记(sn),如pNl(sn)；SLN26,不再另加标记(sn)。不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测，其可能使常规病理诊断漏诊宏转移；如果使用，应予登记。⑵微转移：肿瘤病灶最大径＞0.2mm但W2.0mm,或单张组织切片不连续，亦或接近连续的细胞簇＞200个细胞。记录只发现微转移(无宏转移)的淋巴结数目，标记为pNlmi或pNlmi(sn)；多个转移灶时，测量最大转移灶的最大径，不能累计。⑶ITC：单个细胞或最大径W0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇W200个细胞，淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反应；可通过常规组织学或IHC检出。记录ITC受累淋巴结数目，标记为pNO(i+)或pNO(i+)(sn)；使用分子技术(RT-PCR)检出组织学阴性淋巴结的微小转移灶，标记为pNO(mol+)或pNO(mol+)(sn)。6.2SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理⑴宏转移：约50%的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)阳性。ALND是标准治疗，特别是通过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决策。如果预后资料不改变治疗决策，且患者拒绝进一步腋窝手术，则腋窝放疗可以作为替代治疗。虽然St.Gallen共识建议，对于未接受过新辅助治疗的临床T1-2
22期、腋窝淋巴结为阴性、但病理「2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统治疗的保乳患者，可免除ALND,但是中国学者倾向建议对所有腋窝淋巴结宏转移患者仍采用ALNDo⑵微转移：约20%的患者腋窝nSLN是阳性(>5mm的浸润性导管癌),且大多数为宏转移(80%),ALND可导致15%的患者分期提高，7%的患者辅助治疗改变。单个SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时，可不施行ALND；对于多个SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时，中国专家意见倾向施行ALND；微转移且后续仅行全乳切除无放疗时，腋窝处理同宏转移患者。⑶ITC：腋窝nSLN转移的几率<8%(>5mm的浸润性导管癌)，ALND可导致4%的患者分期提高。目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行ALND。⑷SLN阴性：不需进行腋窝处理。5SLNB替代ALND患者的随访除常规复查项目外，常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查，有条件的可考虑MRI检查。临床或超声检查异常腋窝淋巴结应在超声引导下行细针穿刺或空芯针活检，必要时行切开活检手术。四乳腺癌术后辅助全身治疗1乳腺癌术后辅助全身治疗的选择乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险个体化评估与肿瘤病理分子分型及对不同治疗方案的反应性。乳腺癌术后复发风险的分组见表1。该表可供全面评估患者手术以后的复发风险的高低，是制定全身辅助治疗方案的重要依据。乳腺癌病理分子分型的判定见表2。乳腺癌术后辅助全身治疗的选择见表3,医生根据治疗的反应性并同时参考患者的术后复发风险选择相应治疗。表1乳腺癌术后复发风险的分组危险度判别要点转移淋巴结箕他低度阴性同时典备以下6条：标本中病灶大小⑴T）W2cm;分级1级七锦周脉管未见肿喃侵犯，ER和。如PH表达；HER-2A皿基因渲有过度表这或扩增。（1龄，35岁中度以下6条至少具番1条：标本中病灶大小（pn>2cm;分级2〜3级；右痛周脉管肿麻侵犯；ER和PR缺失;HER-2基因过度表达;扩增或年龄<35岁1〜3枚阳性未见HER-2过度表达和扩增HER和（或）PR友达rw-HER-2过度表达或扩增或ER和PR找失，N4枚阳性a:组织学分级/核分级：b:值周脉管侵犯存在争议.它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性
23者的分级:"HER-2的滴定必须是经由严格质疑把关的免疫组化或FISH法、CISH法*2乳腺癌分子分型的标志物检测和判定分子分型标志物备注LuminalA型'LundnalA样'EH/PK阳性J1PR高表达HER-2阴性K-67低表透ER.PR.Ki-67表达的利定值建议采用报告阳性细胞的百分比，Ki-67高低表达的判定值在不同病理实验中心可能不同.可统一采用14%作为判断Ki-67高低的界值同时,以20%作为PR表达高低的判定界值二可进•步区分l/uninal-A样和Lu”uuhI-H样（HEH-2阴件）lajininalkLuminalB样（HER-2阴性）.EH/PR阳性HER-2阴性Li跖47高表达或PR低表达上述不满足・LumimdA样'条件的Lmnirml样肿瘤均可作为‘LmnirmlB样’叟型*LuminalB-like（HER-2阳性）'ER/PR阳性HER-2阳性（盘白过表达或基因扩增）任何状方的2~67ERBB2♦型HER-2阳性•HER-2阳性（室白过表达或基因扩增）ER阴件和PH用件Btfiul-likt*型'一.阴性，IF特殊型浸润性导甘癌「ER阴性PR阴性HEK-2阴性「阴性乳腺癌和Basal-lik「型乳腺停之间的吻合度约80%但是-阴性乳腺展也包含•些特殊类型乳腺癌加初样癌（典型性）和膜样囊件膈.这类媚的复发转移风险较低*:以20%作为PR表达高低的判定界值,目前仅仃1篇回顾性文献支持修考文献.JClinOncol.2013.31:203-209）2乳腺癌术后辅助化疗的临床指南2.1适应证(1)肿瘤＞2cmo⑵淋巴结阳性。⑶激素受体阴性。⑷HER-2阳性(对Tia以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗)。⑸组织学分级为3级。辅助化疗方案的制定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化疗可能的获益和由之带来的不良反应等。免疫组化检测应该常规包括ER、PR、HER-2和Ki-67。2.2禁忌证⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化疗。⑵年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。2.3治疗前谈话⑴辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。⑵化疗的不良反应。⑶年龄＞70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗
24带来的利弊。2.4治疗前准备⑴首次化疗前应充分评估患者的脏器功能，检测方法包括血常规、肝肾功能、心电图等。以后每次化疗前应常规检测血常规和肝肾功能；使用心脏毒性药物前应常规做心电图和(或)左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)测定；其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。⑵育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。⑶签署化疗知情同意书。2.5辅助化疗方案与注意事项⑴选择联合化疗方案，常用的有：①以意环类为主的方案，如CAF、A（E）C、FE100C方案（C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿口密咤）。虽然毗柔比星（THP）在欧美少有大组的循证医学资料，但在我国日常临床实践中，用此柔比星代替多柔比星也是可行的。THP推荐剂量为40~50mg/m20②慈环类与紫杉类联合方案，例如TAC（T：多西他赛）。③慈环类与紫杉类序贯方案，例如AC-T/P（P：紫杉醇）或FEC-T。④不含意环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、意环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案（C：环磷酰胺，M：甲氨蝶吟，F：氟尿喀咤）。⑵若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。⑶在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%,后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%〜25%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。⑷辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。
25表3不同分子分型的推荐治疗治疗类型番注（LuminalA样大多数患者仅需内分泌治疗一些高危患者和邮用化疗（LuminalB样（HER-2阴性）'全部*并均需内分泌治疗.大多数患并要抑用化并是否加用化疗需要综合考虑激素受体表达高低,岂发转移风1缸以及患芹状态等*LuminalB样（HER-2阳性「化疗的HER-2治疗♦内分泌治疗本亚暨患者•常规F以化疗'HER-2阳性（非luminal）'化疗用HER-2治疗"HER-2治疗对象：pTlb及更大肿喃.或淋巴结阳・三阴性（导管嬉）•化疗'特殊类型.♦A.内分泌反应型内分泌治疗B.内分泌无反应型化疗物样停（典暨性）和腺样囊性癌可能不需要化疗（若淋巴结用性）*特殊类型：内分泌反应物筛状筋、小管癌和粘液腺癌）;内分泌无反应型（顶浆分泌.髓样癌.腺样囊性癌和化生性癌）⑸化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。⑹意环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF,至少每3个月1次。如果患者使用慈环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性、或无症状但LVEFV45%亦或较基线下降幅度超过15%,可考虑检测肌钙蛋白cTnT,必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重。3乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南2.1适应证激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者。3.2治疗前谈话⑴辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。⑵内分泌治疗的不良反应。2.3内分泌治疗与其他辅助治疗的次序辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后使用，但可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用。3.4绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项（绝经标准详见附录皿）⑴一般情况下，首选他莫昔芬20mg/dX5年。治疗期间注意避孕,并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用至10年。目前尚无证据显示，服用他莫昔芬5年后的绝经前患者，后续应用卵巢抑制联合第三代芳香化酶抑制剂会进一步使患者受益。虽然托瑞米芬在欧美少有大组的绝经前乳腺癌循证医学资料，但在我国日常临床实践中，用托瑞米芬代替他莫昔芬也是可行的。
26⑵卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：①高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用。卵巢去势后也可考虑与第三代芳香化酶抑制剂联合应用，但目前尚无充分证据显示芳香化酶抑制剂联合卵巢功能抑制将优于他莫昔芬联合卵巢功能抑制；②不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用；③对他莫昔芬有禁忌者。⑶卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势（GnRHa）,若采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是2~3年。⑷如患者应用他莫昔芬5年后处于绝经后状态，可继续服用芳香化酶抑制剂5年，或停止用药。3.5绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项⑴第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：①高度复发风险患者；②对他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；③使用他莫昔芬20mg/dX5年后的高度风险患者。⑵芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年(来曲噗、阿那曲噗或依西美坦)，也可以在他莫昔芬治疗2〜3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年，或直接改用芳香化酶抑制剂满5年；也可以在他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年芳香化酶抑制剂，还可以在芳香化酶抑制剂应用2~3年后改用他莫昔芬用满5年。不同的芳香化酶抑制剂种类都可选择。⑶选用他莫昔芬20mg/dX5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每半至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。⑷也可选用他莫昔芬以外的其他雌激素受体调节剂，如托瑞米芬。⑸绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。⑹芳香化酶抑制剂和LHRH类似物可导致骨密度下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐骨密度检测，以后在药物使用过程中,每6个月监测1次骨密度。并进行T-评分(T-Score),T-Score为G2.5,为骨质疏松，开始使用双瞬酸盐治疗；「Score为-2.5~-1.0,为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双麟酸盐；『Score为＞-L0,
27为骨量正常，不推荐使用双麟酸盐。4乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗临床指南4.1适应证原发浸润灶＞1.0cmHER-2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在＞0.5cm但＜1.0cm时,可考虑使用。⑴HER-2阳性是指免疫组化法检测为+++,或原位杂交法(ISH)显示为阳性。⑵经免疫组化检测HER-2为（++）的患者应进一步作ISH明确是否有基因扩增。4.2相对禁忌证⑴治疗前LVEF<50%o⑵同期正在进行慈环类药物化疗。4.3治疗前谈话⑴目前多项临床研究结果显示，对于HER-2/neu蛋白过表达或基因扩增（HER-2阳性）的乳腺癌患者，采用1年曲妥珠单抗辅助治疗可以降低乳腺癌的复发率。⑵曲妥珠单抗是一种生物靶向制剂J,经10年以上的临床应用证实其不良反应少，但其中较严重的不良反应是当其与慈环类药物联合应用会增加充血性心力衰竭的机会。⑶曲妥珠单抗高昂的价格，HER-2状态确认的重要性及其检测费用。2.4治疗前准备⑴精确的HER-2检测。建议将浸润性乳腺癌组织的石蜡标本（蜡块或白片）送往国内有条件的病理科进行复查。⑵心功能检查（心脏超声或同位素扫描，以前者应用更为普遍）。⑶签署治疗知情同意书。4.5治疗方案和注意事项⑴曲妥珠单抗6mg/kg（首次剂量8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首次剂量4mg/kg）每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。6个月的短期疗程并未证实其疗效相当，2年的疗程未得到更佳的预后获益，故均暂不推荐。
28⑵首次治疗后观察4〜8ho⑶与慈环类药物同期应用须慎重，但可以前后阶段序贯应用。与非慈环类化疗、内分泌治疗或放疗都可同期应用（具体方案见附录VI、vn）o⑷每3个月监测1次LVEF。治疗中若出现LVEFV50%或低于治疗前216%,应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复>50%方可继续用药。若不恢复、或继续恶化或出现心衰症状则应当终止曲妥珠单抗治疗。五乳腺癌新辅助化疗临床指南1新辅助化疗的适宜人群1.1一般适合临床H、HI期的乳腺癌患者⑴临床分期为HIA（不含T3、Nl、MO）、DIB、IUC期。⑵临床分期为HA、IIB、IHA（仅T3、Nl、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗。1.2隐匿性乳腺癌行新辅助化疗的可行性对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的。其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首发症状，而乳房未能检出原发灶的乳腺癌，在排除其他部位原发肿瘤后，尽管临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳房肿块，甚至术后病理也未查及乳腺内的原发病灶,但还是可以诊断这是一类特殊类型的乳腺癌。2新辅助化疗的禁忌证⑴未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER-2/neu及Ki-67等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。⑵妊娠早期女性。妊娠中期女性患者应慎重选择化疗。⑶年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。3新辅助化疗前的谈话⑴新辅助化疗的定义：新辅助化疗是指在手术或手术加放疗的局部治疗前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗，后再行局部治疗。基于目前循证医学的证据，新辅助化疗的疗效和辅助化疗的疗效是一样的，但可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会，部分不可手术的患者获得手术的机会。但是一部分患者«5%）在新辅助化疗的过程中
29可能出现进展，甚至丧失手术的机会。⑵新辅助化疗的意义：①新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不可手术为可手术。②若能达到病理完全缓解，则预示较好的远期效果。③对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。⑶部分乳腺癌对新辅助化疗初始治疗方案不敏感：若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。⑷接受有效的新辅助化疗之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据手术后病理结果决定进一步辅助治疗的方案。4新辅助化疗的实施4.1治疗前准备⑴病灶基线体检。精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径（多个肿块时取其最长径之和）。⑵基线影像学评估。乳房超声、乳腺X线下肿瘤的最长径（建议采用MRI评估）o⑶血常规、肝肾功能、心电图、胸片、肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者还需加做全身骨扫描、胸部CT。既往有心脏病史的患者建议行必要的心功能检查（如心超测LVEF）。⑷治疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检，诊断为浸润性癌，或原位癌（可能存在组织学低估）同时伴有细针穿刺证实的同侧腋窝淋巴结转移，明确组织学诊断及免疫组化检查（隐匿性乳腺癌除外）。⑸肿大的区域淋巴结是否为乳腺癌转移，必须穿刺得到病理证实如果阳性，不必作前哨淋巴结活检；如果阴性，可在新辅助化疗前行前哨淋巴结活检。⑹育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。⑺告知化疗的不良反应，签署化疗知情同意书。⑻需要在原发灶内放置标记物，或对肿瘤表面皮肤进行标记，为
30化疗后续手术范围提供原发灶依据。⑼推荐在新辅助化疗前对淋巴结阴性的患者进行腋窝前哨淋巴结活检，可以为后续的手术和全身治疗提供更多的信息。对新辅助化疗后前哨淋巴结活检的安全性和价值目前仍存在争议一一可能会降低部分患者的腋窝淋巴结清扫率。4.1宜选择含意环类和紫杉类的联合化疗方案及注意事项联合化疗方案：⑴以慈环类为主的化疗方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案（C：环磷酰胺；A：多柔比星，或用同等剂量的毗柔比星；E：表柔比星;F：氟尿嗓咤）。⑵意环类与紫杉类联合方案，如A（E）T、TAC（T：多西他赛）。⑶意环类与紫杉类序贯方案，如AC-P或AC-T（P：紫杉醇）。⑷其他化疗方案，如PC（P：紫杉醇）。注意事项：⑴新辅助治疗方案应同时包括紫杉类和慈环类药物，HER-2阳性者应同时应用抗HER-2的药物。⑵绝经后激素受体强阳性的患者可考虑单用内分泌治疗，推荐使用芳香化酶抑制剂。新辅助内分泌治疗应持续5〜8个月或至最佳疗效。⑶在门诊病历和住院病史中须记录患者当时的身高、体重以及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%,后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%〜25杭⑷每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。4.2疗效评估以及化疗的疗程⑴建议在化疗第1个周期的最后1天，亦即计划第2个周期化疗之前，进行细致的体检，初步了解化疗的治疗反应，如果明确肿瘤增大，要考虑早期进展的可能。⑵一般情况下，建议在化疗第2个周期末，即计划第3个周期之前全面评估疗效。新辅助化疗前后的检查手段应该一致，评价结果按照RECTST标准或WHO标准分为CR、PR、SD和PD。
31⑶无效的患者建议更改化疗方案重新进入评价程序，或改变总体治疗计划，改用手术、放疗或者其他全身治疗措施。⑷对CR或PR的患者，目前推荐完成既定的新辅助化疗疗程，即便肿瘤退缩明显，也应完成原计划疗程（除非不能耐受），避免因化疗有效而临时中断新辅助治疗、立即手术的情况。中国专家推荐对新辅助化疗患者在术前即完成辅助化疗的总疗程数（如6或8个周期），术后可不再化疗。5乳腺癌经新辅助化疗降期后的处理5.1手术分类⑴乳房手术：手术可根据个体情况选择保留乳房或全乳切除。⑵腋窝淋巴结手术：新辅助化疗前的前哨淋巴结阴性，新辅助化疗后可免去腋窝淋巴结评估。新辅助化疗前，腋窝淋巴结穿刺证实为转移或者前哨淋巴结有转移，需行腋窝淋巴结清扫。如果在新辅助化疗之后行前哨淋巴结活检，新辅助化疗前的腋窝临床表现和化疗后腋窝手术病理分期均能为后续治疗提供参考价值。对新辅助化疗前腋窝体检阴性但是未行前哨淋巴结活检，新辅助化疗后，即便前哨淋巴结活检结果为阴性，中国学者认为，宜慎重对待之。5.2新辅助化疗后病理检查及病理学疗效判定⑴病理完全缓解（pCR）的定义有两种：①一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成份；②严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到pCR。⑵pCR的确定应当由病理医生完成，但临床医生有责任协助病理医生找到原病灶部位，经过多点取材检查后，才能确定pCR。⑶残存肿瘤的组织学分型、分级，ER、PR及HER-2等免疫组化结果可供参考。无论是术前还是术后获得的病理资料，只要出现1次ER、PR或HER-2阳性，就可以给予相应的内分泌治疗或曲妥珠单抗治疗。5.3术后辅助治疗⑴术后辅助化疗：目前尚有争议。一般可以根据术前化疗的周期数、疗效以及术后病理检查结果而再继续选择相同化疗方案、或更换新的化疗方案以及不辅助化疗，鉴于目前尚无足够证据，故无法统一。
32一般新辅助化疗加辅助化疗的总周期数为6〜8个周期。若新辅助化疗时已经完成了所有的辅助化疗周期，可考虑不再使用化疗。⑵术后辅助放疗：推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗以及放疗范围。放疗范围包括全胸壁和锁骨上和锁骨下范围，临床上内乳有累及或者临床上强烈考虑内乳可能会累及的需行内乳放疗。⑶辅助内分泌治疗、辅助分子靶向治疗：参见乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南。新辅助加辅助曲妥珠单抗的总治疗时间为1年。六乳房重建与整形临床指南1乳房重建的目的女性因各种原因，特别是接受乳房恶性肿瘤手术治疗后，可能造成乳房的缺失或乳房外形的毁损。乳房重建可以帮助乳腺癌患者重塑身体外形，使两侧乳房外形基本对称，能够使患者在穿上衣着后，自信地恢复正常的社会和生活角色。2乳房重建的指征乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。3乳房重建的类型根据重建的时间，乳房重建可以分为即刻重建和延期重建两大类。乳房重建可以在全乳切除的同时，在一次麻醉过程中完成，称为即刻重建；也可以在全乳切除术后的数月或数年后进行，称为延期重建，这一重建的时间往往取决于患者。乳房重建的时机选择取决于很多因素，只有充分考虑了两种重建手术的优缺点，以及患者自身的诸多因素，才能确定最佳的时间。根据重建的材料，乳房重建可以分为自体组织（皮瓣）重建、植入物重建以及联合两种材料（如背阔肌联合植入物）的重建。4乳房重建的原则与注意事项⑴乳腺癌手术后的乳房重建应该由一支专业的多学科团队完成，在术前对患者进行充分评估，评估内容包括肿瘤治疗策略、体型、个体及家属的要求、合并的疾病及有无吸烟史，从而确定手术的安全切缘、乳房重建的最佳时机和方法、手术与辅助治疗的顺序安排。有长期吸烟史的患者发生术后伤口不愈和皮瓣坏死的风险增加，因此建议
33将有长期吸烟习惯的患者视为乳房重建手术的相对禁忌证。⑵保留皮肤的全乳切除可以使接受即刻乳房重建后的乳房的美容效果得到极大的改善，证据显示，与传统的全乳切除手术比较，保留皮肤的全乳切除不会增加局部和区域的肿瘤复发风险。对于乳腺癌患者而言，保留乳头乳晕复合体的全乳切除手术也受到关注，一些报道显示，乳头乳晕复合体受肿瘤累及的比例虽然较低，短期随访中仍有少部分病例发生局部复发，但是目前仍缺乏长期的随访数据；同时,保留乳头乳晕复合体后，乳头感觉、乳房外形自我满意度等生活质量数据缺乏好的研究报告，这一术式应审慎开展，尚有待前瞻性临床研究证实其安全性。⑶保乳手术过程中，通常采用肿块广泛切除或更大范围的区段/象限切除术，足够安全的切缘距离意味着切除较大范围的正常乳腺组织，有可能导致乳房局部腺体缺失，术后或放疗后出现乳房变形、乳头乳晕复合体移位等乳房外观的不满意。在不影响肿瘤局部治疗效果的前提下，术前由肿瘤外科医生或整形外科医生对乳房的缺损进行评估，并做好相应准备，术中采用肿瘤整形手术技术，在缺损部位进行局部的充填，根据肿瘤部位、乳房大小和乳房下垂情况设计相应的切口。包括平行四边形切口（外上肿瘤）、蝙蝠翼切口（中央区肿瘤）、缩乳手术切口（下方肿瘤）和皮肤环形切口（上方和外侧肿瘤）等。这一术式可以通过一次麻醉和手术过程完成，能在一定程度上改善乳房的形态与外观。和常规保乳手术相同，也需要在原术腔放置4〜6枚惰性金属夹以备术后放疗时作为瘤床的标记。⑷乳房重建的方法包括植入物、自体组织以及联合上述两种材料植入物可以在乳房重建手术时，在胸大肌下方直接放置永久假体；或者先行放置组织扩张器，再择期更换为永久假体。植入物可以使用盐水囊假体、硅胶假体或含有硅胶外壳的盐水囊混合型假体。自体组织重建可以选择多种带蒂或游离皮瓣，转移至胸壁进行乳房塑型；最为常用的自体组织皮瓣包括：扩大背阔肌肌皮瓣、带蒂横型腹直肌肌皮瓣（TRAM）、游离横型腹直肌肌皮瓣（F-TRAM）、保留肌束的游离TRAM(MSFTRAM)＞腹壁下血管穿支皮瓣(DIEP)、臀上动脉穿支皮瓣(SGAP)等。游离皮瓣乳房重建涉及显微外科技术，以及游离皮瓣的术后监测团队的建立。
34⑸乳房重建和整形手术中尚需要考虑到其他的手术方式，包括乳头乳晕重建，对侧乳房的缩乳成型、乳房提升、隆乳，目的是达到双侧乳房的对称效果；一般而言，对侧乳房的缩乳成型、乳房提升、隆乳可同时与患侧重建手术同期进行，而乳头乳晕重建建议延期实施,以便达到双侧乳头对称，并应该在术前和患者充分沟通。5术后放疗与乳房重建的关系明确需要接受术后辅助放疗的患者，建议考虑进行延期重建；放疗可能对重建乳房的外形造成不利影响；有经验的团队可考虑即刻重建后再给予放疗。当考虑进行组织扩张和植入物即刻重建时，建议先放置组织扩张器，在放疗开始前或结束后更换为永久性假体。曾经接受放疗的患者如果采用植入物重建，常发生较严重的包囊挛缩、移位、重建乳房美观度差和植入物暴露，因此，放疗后的延期乳房重建不宜使用组织扩张器和植入物的重建方法。七乳腺导管原位(内)癌治疗指南乳腺导管原位癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS),亦称为导管内癌，属于乳腺浸润性癌的前驱病变，是一类非全身性的导管内局部病变。乳腺癌病理组织学分类中按细胞核形态将DCIS分为低、中、高三个级别，不同级别的DCIS可能具有不同的遗传学起源和发生背景DCIS具有进展为浸润性癌的趋势。极少数患者在确诊为DCIS时伴腋窝淋巴结转移。有些腋窝淋巴结转移的患者也可能是由于肿瘤原发灶取材不当、未发现浸润性成分造成的，这种情况下的DCIS与本指南所提的DCIS有着本质区别，应按浸润性癌处理。部分DCIS患者存在DCIS伴微浸润(AJCC分期将DCIS微浸润定义为癌细胞突破基底膜并侵犯邻近组织，但病灶最大径不超过0.1cm,分期为Tlmic)。对于DCIS伴微浸润的患者，本指南暂不作特别规定，以个体化治疗策略为主。DCIS的诊断，必须要以病理充分取材为前提，在排除潜在的浸润成分以后，方可确诊。空心针活检、局部切取活检，以及对病灶的不充分取材，都不是确诊DCIS的最后依据。1治疗原则乳腺DCIS的治疗以局部治疗为主，目的是降低局部复发率。治疗方式包括局部病灶广泛切除联合或不联合全乳放疗，以及全乳房
35切除术。必要时对激素受体阳性患者辅以内分泌治疗（如他莫昔芬），主要目的是降低局部复发，及预防同侧和对侧再发。对DCIS患者，没有证据提示化疗能带来生存获益；也没有证据显示HER-2阳性（针对导管内癌成分）患者能够从曲妥珠单抗治疗中获益。2局部广泛切除联合全乳腺放疗2.1适应人群，禁忌证，术前准备，手术过程，术后病理检查局部广泛切除联合全乳腺放疗的适应人群，禁忌证，术前准备，手术过程，术后病理检查请参见“浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南”相关章节。对于腋窝淋巴结的处理，不推荐对DCIS患者行腋窝淋巴结清扫。对于粗针穿刺获得乳腺导管原位癌病理诊断的患者，可以考虑先做前哨淋巴结活检明确腋窝状态。前哨淋巴结活检内容请参见“前哨淋巴结活检”相关章节。2.2全乳放疗⑴全乳放疗在术后乳腺切口愈合后就可以开始，推荐在术后8周内开始。⑵放射治疗的基本技术以及剂量请参见“浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南”相关章节。和浸润性癌原则相似，仍推荐全乳照射后瘤床加量，尤其在对绝经前患者的治疗中。2.3辅助内分泌治疗⑴适应证：ER/PR阳性的乳腺导管内癌（注意：若单纯以预防对侧第二原发乳腺癌为目的，激素受体阴性患者也可接受他莫昔芬预防用药）。⑵目的：降低同侧复发及对侧第二原发乳腺癌。⑶剂量：放疗结束后建议采用他莫昔芬20mg/d（10mg每日2次），连续服用5年，治疗期间应每半年至1年行1次妇科检查。对于老年（＞65岁）、伴有心血管疾病的患者，应充分权衡他莫昔芬带来的获益与心血管事件（尤其是血栓）风险的利弊。3其他治疗选择3.1全乳房切除术⑴适应证：所有不适合或拒绝接受保留乳房治疗的患者。⑵方法：单纯乳房切除术、保留乳头乳晕的全乳房切除术（病灶位于乳头乳晕的不适用）、保留皮瓣的全乳房切除术。⑶注意事项：皮下乳房切除术难以100%切除乳腺腺体组织，因此
36全乳房切除术并不能完全避免局部复发。⑷术后不需要联合放疗：术后内分泌治疗不是必须的。对于行全乳切除的DCIS患者，他莫昔芬的作用以预防（降低对侧原发乳腺癌）为主，对降低复发转移的作用很小，可以不考虑辅助内分泌治疗。3.2单纯局部切除术目前仅推荐用于个别年龄＞70岁，或伴有严重内科疾病，或因其他原因无法接受全乳房切除术和全乳放疗，或VanNuys预后指数提示低危的患者。4乳腺DCIS治疗方式选择的参考——VanNuys预后指数（附录IX）国外某些学者采用VanNuys预后指数（简称VNPI）作为一个客观的指标以协助临床医生对DCIS治疗方式进行决策。VNPI对DCIS按肿瘤大小、患者年龄、手术切缘、肿瘤细胞核分级4个方面综合考虑，每一方面评分由1分（最佳）至3分（最差），4个方面总分由最低的4分（最佳）至最高的12分（最差）。VNPI10〜12分者建议行全乳切除术，VNPI4〜6分者可行单纯局部切除术，而VNPI7〜9分者则建议行局部广泛切除联合全乳放疗。VNPI的具体评分方法详见附录IX。注：目前对于VNPI的临床应用价值仍有争议，在此仅供临床医师参考。【随访】1.临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。2.乳腺超声：每6个月一次。
371.乳腺铝靶照相：每年一次。2.胸片：每年一次。3.腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。4.存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。5.血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。6.应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。【诊断流程】（一）诊断流程。诊断流程切除或穿刺活检（如诊断恶性）切除或穿刺活检（如诊断恶性〉的手术切除或随访乳腺彩超治疗治疗定期随访转有条件医院进行有条件医院可*龌BI-RADS分类处理或转上级医院进一步确诊乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞）乳管内镜检查（明确诊断，决定治疗方案）腺诊筛发异乳门或查现常乳头溢液
38（-）治疗流程。原位癌小叶原位癌化疗或内分泌为主的综合治疗手术+放疗土化疗土内分泌治疗士耙向治疗广泛切除、定期随访（不行腋窝淋巴结清扫）治疗流程【参考文献】1.张保宁等，《乳腺癌诊疗常规（2011年版）》，中华人民共和国卫生部2.《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015年版）》，中国抗癌协会乳腺专业委员会
39附件1乳腺癌TNM分期8.1原发肿瘤（T）原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小由体检得到的，可用口、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1cmoTX原发肿瘤不能确定。T0没有原发肿瘤证据。Tis原位癌：Tis导管原位癌Tis小叶原位癌Tis乳头Paget's病，不伴有肿块注：伴有肿块的Paget's病按肿瘤大小分类。T1肿瘤最大直径W2cmTlmic微小浸润癌，最大直径WO.1cmTia肿瘤最大直径＞0.1cm,但WO.5cmTib肿瘤最大直径＞0.5cm,但WlcmTic肿瘤最大直径＞1cm,但W2cmT2肿瘤最大径大＞2cm,但W5cmT3肿瘤最大径＞5cmT4无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤T4a肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节T4c同时包括T4a和T4bT4d炎性乳腺癌B.2区域淋巴结（N）临床NX区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）
40NO区域淋巴结无转移N1同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现*有同侧内乳淋巴结转移N2a同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N2b仅临床上发现*同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移B.3远处转移（M）Mx远处转移无法评估M0无远处转移Ml有远处转移B.4临床分期标准0期TisNOMOI期T1NOMOIIA期TON1MOT1N1MOT2N0M0□B期T2N1M0T3N0M0□IA期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1、2M0
41IIIB期T4N0M0,T4N1M0,T4N2M0,HIC期任何T,N3M0IV期任何T任何N,Ml*“临床上发现”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。
42附件2乳腺癌的pTNM分期pT一原发肿瘤病理学分期需进行原发癌灶的病理检查，标本切缘应无肉眼可见的肿瘤组织。如只在镜下观察到切缘存在肿瘤组织，可进行pT分级。进行病理学分期时肿瘤大小应依据浸润病灶的测量值。如果存在较大的原位癌病灶（如4cm）和小的浸润病灶（如0.5cm）,肿瘤应属于pTlapTX原发肿瘤不能被评估（如已切除）pTO原发肿瘤未查出pTis原位癌pTis（DCIS）导管原位癌pTis（LCIS）小叶原位癌pTis（Paget）不伴肿瘤的乳头Paget病（伴有肿瘤的乳头Paget病应根据肿瘤大小分期）pTl肿瘤最大直径W2cmpTlmic微浸润灶1最大直径WO.IcmapTla肿瘤最大直径＞0.1cm但WO.5cmpTlb肿瘤最大直径＞0.5cm但WlcmpTlc肿瘤最大直径＞1cm但W2cmpT2肿瘤最大直径＞2cm但W5cmpT3肿瘤最大直径＞5cmpT4不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌）或皮肤pT4a肿瘤侵犯胸壁pT4b患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样改变）、溃烂，或卫星结节pT4c兼有T4a和T4b的表现pT4d炎性癌2注：1.微浸润是指肿瘤细胞突破基底膜侵入邻近组织，形成局部病
43灶最大直径WO.1cm。当形成多个局部病灶时，根据最大病灶的直径大小进行分期。多灶性微浸润应注意是否伴有多发较大的浸润性癌。2.乳腺炎性癌的特征是弥漫性皮肤发硬，边缘类似丹毒，通常其下方不伴肿块。如果炎性癌（T4d）皮肤活检结果阴性并且局部无可测量的原发性癌存在，病理分级应归为pTX类。除T4b和T4d外，Tl＞T2、T3类肿瘤存在皮肤凹陷、乳头内陷或其它皮肤改变，不影响其分类。pN一区域淋巴结PNX区域淋巴结无法评估（手术未包括该部位或以前已被切除）pNO无区域淋巴结转移pNlmi微转移（最大直径＞0.2mm,但V2mm）pNl1-3个患侧腋窝淋巴结转移，和/或前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但临床上未发现**pNla1-3个腋窝淋巴结转移，至少1个最大直径＞2mmpNlb前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移，但临床上未发现**pNlc1-3个腋窝淋巴结转移及前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移，但临床上未发现**PN24-9个患侧腋窝淋巴结转移；或临床上发现*患侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移pN2a4-9个患侧腋窝淋巴结转移，至少1个＞2mmpN2b临床上发现*内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移PN310个或10个以上患侧腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床表现有患侧内乳淋巴结转移伴1个以上腋窝淋巴结转移;或3个以上腋窝淋巴结转移伴无临床表现的镜下内乳淋巴结转移；或锁骨上淋巴结转移pN3a10个或10个以上腋窝淋巴结转移（至少1个＞2mm）或锁骨下淋巴结转移pN3b临床上发现*患侧内乳淋巴结转移，并伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移，伴前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结临床上未发现**的微小转移pN3c锁骨上淋巴结转移
44注：1.“临床上发现*”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检异常。“临床上未发现**”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检未发现异常。2.区域淋巴结只有游离的肿瘤细胞（ITC）属pNO；ITC是指单个的肿瘤细胞或小的细胞簇（最大直径不超过0.2mm）,通常由免疫组化或分子生物学方法检测到，但也可通过HE染色观察证实。ITC通常不表现典型的肿瘤转移活性（如增殖或间质反应）。3.无临床表现是指体格检查或影像学检查不能检测出（除外放射性核素淋巴结显像）4.有临床表现是指体格检查或影像学检查可检测出（除外放射性核素淋巴结显像）或肉眼检查可见。pM—远处转移pM分期与M分期标准相同pMX—远处转移无法评估pMO'—无远处转移pMl■—发生远处转
45第二章乳腺纤维腺瘤【概述】乳腺纤维腺瘤是乳腺疾病中最常见的良性肿瘤，可发生于青春期后的任何年龄，多在20-30岁之间。其发生与雌激素刺激有关，所以很少发生在月经来潮前或绝经期后的妇女，为乳腺良性肿瘤，少数可发生恶变。一般为单发，但有15%-20%的病例可以多发。单侧或双侧均可发生。【诊断】（一）.病史采集1.发病年龄多见于20〜25岁；2.多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。（二）.体格检查1.乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在2〜5cm之间，无压痛；2.腋窝淋巴结不大。（三）・辅助检查1.B型超声检查；2.近红外线乳房扫描；3.乳腺铝靶X线摄片；（四）.诊断1.患者为青年女性；2.乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。【鉴别诊断】1.乳腺囊性增生症；2.乳腺癌。【处理】手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能
46排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。［流程图］自查或临床体检发现乳房肿块影像学发现乳房肿块阴性：1.定期随访2.临床体检发现明显肿块而影像学阴性，必要时可以行手术活检BI-RADS2级：定期随BI-RADS3级访肿块较大，患者未育，乳腺癌家族史，具有乳腺癌高危因素等，建议手术切除肿块较小可短期随访，药物治疗，必要时选择再次手术治疗BI-RADS4级及以上：手术活检，术前定位【参考文献】1.严松丽，秦仕生，汤斌辉.彩超在乳腺癌和纤维腺瘤诊断中的价值.中国超声诊断杂志［J］,2004,5(2):83-872.张董晓.纤维腺瘤的国内治疗现状.中华乳腺病杂志[J],2007,1(5):175-176第三章乳腺导管内乳头状瘤【概述】
47乳腺导管内乳头状瘤是指发生于乳腺导管上皮的良性乳头状瘤。根据其病灶的多少及发生的部位，可将其分为单发性——大导管内乳头状瘤及多发性——中、小导管内乳头状瘤两种。前者源于输乳管的壶腹部内，多为单发，位于乳晕下区，恶变者较少见；后者源于乳腺的末梢导管，常为多发，位于乳腺的周边区，此类较易发生恶变。【诊断】（一）.病史采集1.乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；2.部分患者有乳房疼痛。（二）.体格检查1.检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；2.部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；3.压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；4.检查时局部可有轻微压痛。（三）・辅助检查1.乳头溢液细胞学检查；2.X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；3.必要时ECT乳腺肿瘤显像；4.B型超声波检查；5.普外科术前常规检查。（四）.诊断1.由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；2.在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块；3.经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。
48【鉴别诊断】1.乳腺癌；2.乳腺囊性增生症。【处理】1.定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；2.多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。【流程图】乳头溢液，或仅有乳房疼痛、乳房肿块。体格检查乳头溢液或乳房肿块，可伴有压痛B型超声波;乳管镜检查；乳头溢液细胞学检查；X线乳腺导管造影;ECT乳腺肿瘤显像；手术活检病理检查明确诊断【参考文献】1.张建国，仲雷，郭宝良.乳腺导管内乳头状瘤癌变的诊治：附22例报告，中国
49普通外科杂志,2007,16(1):41-431.阚秀.乳腺癌临床病理学[M].北京:北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社，1993.1782.FaridMK,SarmaHN,RameshK,etal.Giantjuvenilepapillomatousisofthebreast:reportoftwocase[J].EastAfrMedJ,1997,74(2):116.3.DennisMA,ParkerS,kaskeTI,etal.IncidentaltreatmentofniplledischargecausedbybenignintraductalpapillomathroughdiagnosticMammotomebiopsy[J].AJRAmRoentgenol,2000,174(5):12634.张伟,林琳，杨爱清.男性乳腺导管内乳头状瘤1例[J].中国普通外科杂志2000,9(6):487
50第四章急性乳腺炎【概述】急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，是乳腺管内和周围结缔组织炎症，多发生于产后哺乳期的妇女，尤其是初产妇更为多见。有文献报道急性乳腺炎初产妇患病占50%,初产妇与经产妇2.4：lo哺乳期的任何时间均可发生，但以产后3〜4周最为常见，故又称产褥期乳腺炎。【诊断】（一）.病史采集1.多见于初产妇的哺乳期；2.乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；3.严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。（二）.体格检查1.病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；2.脓肿形成后局部可有波动感；3.患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。（三）.辅助检查1.普外科术前常规检查；2.B超检查：脓肿形成后，可见液平段；3.穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。（四）.诊断1.产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发执.八、、，2.体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；3.患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。【鉴别诊断】1.炎性乳腺癌；2.慢性乳腺炎及脓肿形成。
51【处理】1.非手术治疗：(1)使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；(2)局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；(3)保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。2.手术治疗：(1)手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；(2)手术方式：1)乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：2)较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅；3)乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。【参考文献】1.吴在德，吴肇汉主编.外科学，第6版.2003,325-326.北京：人民卫生出版社.ISBN7-117-05648-7.
52急性乳腺炎流程图杳1.温怜杳：脓肿形成后，可一I穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。日1:方式2:■h,然至老应貂第禹媪吐主对力力期;^3:孔房后脓肿，可沿乳房下缘作孤形切口经乳房后间隙引流。孔母范围脓肿可沿皮肤与乳■交界线作环状切开：狡深的脓肿，以乳头为中心作放射状也口I必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅。
53第五章乳腺囊性增生病【概述】乳腺囊性增生病是以乳腺小叶小导管及末端导管高度扩张形成的囊肿为特征，伴有乳腺结构不良病变的疾病又称慢性囊性乳腺病、囊肿性脱皮性乳腺增生病纤维囊性乳腺病等。与单纯性乳腺增生相比较，该病乳腺增生与不典型增生共存,存在恶变的危险，是区别所在。应视为癌前病变。【诊断】（一）病史采集1.多为育龄期妇女发病；2.乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；3.疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性；4.肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；5.偶有浆液性乳头溢液。（二）体格检查1.乳房外观正常；2.在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧；3.腋窝淋巴结不大。（三）辅助检查1.近红外线乳房扫描；2.B型超声波检查；3.乳腺铝靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。（四）诊断1.育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；
541.体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；2.腋窝淋巴结不大。【鉴别诊断】1.乳腺纤维瘤；2.乳腺导管内乳头状瘤；3.乳腺癌。【处理】1.可服用维生素E及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；2.症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程；3.不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。
55【流程图】周期性双乳胀痛，经前明显体格检查触及硬结，质韧，伴压痛，活动可B超、铝靶、MRI或细针穿刺抽吸活检【参考文献】1.吴在德，吴肇汉主编.外科学，第6版.2003,325-326.北京：人民卫生出版社.ISBN7-117-05648-7.2.陈孝平主编.外科学，第2版.2010,397-398.北京：人民卫生出版社.ISBN978-7-117-13216-9.沈镇宙，邵志敏主编.现代乳腺肿瘤学进展，第1版.2002,38-39.上海：上海科学技术文献出版社.ISBN7-5439-1964-8.
