创建优质医养结合示范中心资料：规范提供医养结合相关服务：医疗服务：服务流程、医养联动机制

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XXX卫生院医养结合联动机制为积极应对人口老龄化，进一步完善老龄人口相关保障体系,提升老年人的生活质量，全面推进医疗卫生和养老服务融合发展，有效解决快速增长的老年人群医疗服务需求,经研究，特制定本机制。一、指导思想以满足广大老年人日益增长的医疗护理服务需求为目标，以办好人民满意的养老服务事业为宗旨，以精细化管理，人性化服务为要求，将养老服务与医疗服务有机结合，实现医养无缝对接，为辖区内老年人搭建方便快捷、品质优良、普惠实用的新型养老服务平台，提高老年人的养老服务质量。二、工作目标通过整合现有医疗机构和养老机构资源，创新运作模式、完善配套政策、加大财政投入、统筹各方资源，满足居家、社区及机构集中养老等老年人群不同层面医疗护理服务需求。全面推进医疗卫生和养老服务融合发展，让广大老年人能够及时享受到高效便捷的医疗服务，实现老有所养、老有所医的目标。三、具体措施（一）加强为老年人提供便捷医疗服务

11、进一步摸排辖区内60岁以上老年人健康状况，建立老年人健康管理服务制度，为老年人建立健康档案，加强老年人健康指标监测和信息管理。2、每年开展的65周岁以上老年人健康管理服务落实到位，保障镇域内65周岁老年人每年都接受至少一次健康体检。3、定期开展老年人健康教育宣传活动，为老年人进行健康生活方式、健康运动、健康饮食等方面的指导，特别是对老年人“三高”、糖尿病等慢性病加强健康教育。4、将计生特扶对象家庭医生制度落到实处，与特扶对象签订契约，指定一名家庭医生，为特扶老人提供上门服务，方便特扶老人就医问诊。进一步扩大家庭医生签约服务人群范围，为辖区内自愿签约的高龄、重病、失能、部分失能的居家老年人提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等上门服务，规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目。（二）建立健全医养结合联系制度1、建立健全医养结合联系制度，加强医疗卫生机构与养老机构的联系，强化卫生院、村（社区）卫生室的医疗康复功能，为镇内2家敬老院提供基本医疗康复服务。

22、卫生院为辖区内养老机构开通预约就诊绿色通报，为入住老年人提供及时的医疗问诊、保健咨询、预约就诊、急诊急救等服务。3、发挥卫生院专业医疗特长，定期去敬老院坐诊、出诊，为敬老院内住养老人提供医疗卫生服务，缓解老年医疗护理供需矛盾突出的现状。（三）设立专区，促进医养结合发展院内设定区域，提供专一病室(病床)，建立医、养、护、便等综合服务体系的日间照料中心，通过康复护理、精神慰籍等服务，力争实现失能、半失能(残疾人)的运动功能改善，逐步提高生活质量，促进医养结合全面发展。（四）医联体、医共体联手打造高质量医养结合卫生院依托市人民医院共体建设、室妇幼保健院医联体建设的指导，遴选适合医养结合老年人到我院治疗，提高医养结合病人的治疗和质量。四、组织保障为确保医养结合工作顺利推进，成立卫生院医养结合工作领导小组，具体成员如下:组长:XXX(副院长、党支部副书记)副组长:XXX(副院长、党支部委员)成员：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX五、工作要求

3（一）提高思想认识，加强组织领导。进一步统一思想、提高认识，密切合作、齐抓共管，根据各自工作职责制定具体的落实措施，推进医养结合，把解决好老年人的疾病预防、治疗和疗养问题作为一项为老服务的民生工程抓实抓好。（二）加强人员配备，保障经费投入。结合实际，保障必要的工作经费，同时要优化卫生院、村卫生室的人员配备和设施配置，为医养结合工作创造条件，加大对养老、医疗专业服务人才的培训力度，确保工作人员的专业技能。（三）强化督促指导，确保取得实效。卫生院在进行常规指导的基础上，还要不定期对其进行检查抽查，及时发现、整改为老人提供医疗、养护服务过程中存在的问题，提高服务质量，确保医养结合工作落实到位，使老年人健康服务得到保障。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX卫生院2022年1月2日

4医养结合服务流程与要求XXX卫生院医养结合服务具体服务流程包括服务接待、老年人健康体检、老年护理需求评估、老年人能力评估、中医评估、老年人营养不良风险评估、制定服务计划、签订服务协议、建立服务档案、提供医养结合服务等。具体服务流程如下。一、服务接待建立服务接待平台，提供以下服务:1、了解并记录服务对象老年人的基本情况及服务需求。2、根据老年人的基本情况初步判断老年人是否适合服务条件;3、介绍卫生院能够提供的服务内容。4、为服务对象匹配合适的医务人员。5、对服务对象需求信息及时给予反馈。二、老年人健康体检老年人健康体检具体包括血常规、尿常规、大便常规、血压、心电图、肝肾功能、胸片、B超等常规项目。三、老年护理需求评估卫生院按照《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》(国卫发(2019)48号)的要求，对老年人开展老年护理需求评估。在评估有效期内，如老年人身体、能力、疾病状况发生变化，或者有效期满，卫生院时进行重新评估。四、老年人能力评估卫生院按照《老年人能力评估》(MZ/T039)的要求，对老年人开展老年人能力需求评估。依据老年人日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与情况等将老年人能力划分为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能四个级别。若无特殊变化，应当每6个月进行1次评估，当老年人出现特殊情况导致能力发生变化时，应当进行即时评估。五、中医评估

5卫生院参照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》老年人中医药健康管理服务的要求，对老年人开展中医健康状态辨识评估。根据评估结果制定中医健康调养服务方案，中医健康状态辨识评估包括但不仅限于中医体质辨识。六、老年人营养不良风险评估卫生院参照《老年人营养不良风险评估》(WS/T552-2017)的要求，对老年人开展老年人营养不良风险评估。七、制定服务计划根据老年人体检报告、老年护理需求评估、老年人能力评估、中医评估等结果，为老年人制定有针对性的服务计划。八、签订知情同意书、服务协议根据服务计划与老年人(或其代理人)知情同意书、服务协议。主要条款包括但不限于:1、机构名称、住所、法定代表人或主要负责人、联系方式。2、老年人(或其代理人)、经常联系人的姓名、住址、身份证明、联系方式。3、当事人的权利和义务。4、服务内容和服务方式。5、服务期限和地点。6、协议变更、解除与终止的条件。7、违约责任。8、意外伤害责任认定和争议解决方式;9、当事人协商一致的其他内容。九、建立服务档案将服务过程中形成的文件、记录、协议等及时汇总、分类和归档，为老年人建立服务档案，档案资料包括但不限于:1、老年人健康档案相关资料。2、老年人护理需求评估报告。3、中医评估报告。4、服务计划表。5、各项医疗卫生和养老服务记录。6、服务协议。

6十、服务效果与改进1、根据服务对象情况，由医护人员和相关服务人员为老年人提供医疗卫生服务与养老服务，并保证服务质量。2、及时跟进服务进展情况、记录入档。3、服务过程中根据老年人身体健康状况和服务需求，适当调整或变更服务内容，对服务效果进行评价，并及时改进。十一、服务期满1、服务期满时，医护人员应当根据老年人的身体健康状况以及个人需求，确定是否需要为老年人继续提供服务。如不再继续提供服务或因其他原因结束服务时，医护人员及服务人员应当做好服务终结记录或安排好转诊工作交接，终止服务。2、服务期满时，根据服务对象需求或者服务对象实际情况确实需要的，卫生院要及时联系上级医疗机构或签约医疗机构建立双向转诊，为老年人提供连续性服务。附件：1、XXX卫生院医养结合服务流程2、医养结合服务知情同意书3、医养结合服务协议书

7附件1：

8附件2：医养结合服务知情同意书服务对象(家属代)同意接受淮北市烈山区宋疃镇卫生院提供的医养结合服务。服务对象(家属代)已了解淮北市烈山区宋疃镇卫生院医养结合服务有关内容的讲解情况。服务对象(家属代)已了解因服务地点和设备局限性，医养结合服务可能存在的潜在风险，对于因医养结合服务的局限性,病情发展以及社区居家医养结合服务机构技术力量所限等客观原因导致的后果，（服务对象或家属)将承担责任，并承担相应的治疗及后续费用。服务对象(家属代)已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。工作人员已告知相关注意事项，服务对象(家属代)同意签订本协议。本协议一式二份,服务对象和淮北市烈山区宋疃镇卫生院各持一份。本人已详细阅读以上文字，签字表示(同意/不同意)服务对象(或)家属签名:与服务对象关系:身份证号:联系方式:工作人员签名:联系方式:(注:当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)XXXXXXXXXXXXXXXXX卫生院年月日

9附件3：医养结合服务协议书甲方（服务对象）:乙方（医养结合服务机构）:为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平,充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用,本着平等、自愿的原则,甲方自愿聘请乙方为医疗指导单位,接受乙方提供医疗服务,经双方协商,签订本协议:一、乙方职责1、免费发放健康教育资料,做好甲方机构内家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告,协助甲方机构内家庭做好饮食、环境等卫生管理,指导居民培养良好的健康行为。2、免费建立标准化纸质、电子健康档案,做好甲方家庭内65岁以上老年人、高血压、糖尿病等重点人群随访管理工作,并实施动态管理,纳入老年人健康管理。3、免费为65岁以上老年人一年一次免费体检,为60岁以上老年人开设就医绿色通道。4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和中医药保健服务,24小时免费接受健康、预防、保健、电话咨询和指导。5、在职责和医疗能力范围内,为甲方机构内提供常见病、多发病的基本医疗服务,超出诊治能力的疾病,协助甲方做好转诊服务。6、乙方在接到甲方的求助电话后,须及时上门服务。7、定期组织开展专家知识讲座,深化疾病干预与健康促进活动。二、甲方职责1、乙方对甲方发放的公共卫生服务手册、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管,如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降,由甲方自行负责。

102、甲方对乙方服务不满意,可申请重新选择医疗指导单位。三、本协议自签订之日起生效,协议一式两份,甲、乙双方各执一份。有效期一年,期满后如甲、乙双方不提出解约视为自动续约。甲方:联系方式：乙方:联系方式：

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12养老机构医护联合巡诊记录表日期巡诊医生巡诊护士被巡诊人基本情况需关注的问题诊疗措施血压心率其他事项XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：定期按照规定要求巡视房间，重点巡视和关注危重长者或有疾病隐患长者，发现问题及时处理，减少发生突发疾病及并发症，医师巡房主要内容如下：1、疾病诊断，下医嘱；2、查看长者病情发展和医嘱执行情况；3、针对长者疾患及时与家属沟通，了解长者患病史；4、判断疾病疑难程度以及是否需要出园治疗；5、针对长者所患疾病提出医疗护理建议；6、详细填写医生巡视记录；7、及时整改医疗方案和护理措施。