香坊区综合医院管理评估标准

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1、香坊区综合医院管理评估标准香坊区卫生局二OO八年五月15序言公立医院以医疗质量为核心的管理水平，不但涉及自身信誉、病家幸福，也是卫生资源合理应用的保障，因此，为推进医疗机构管理科学化、标准化、规范化，形成统一的参照蓝本和长效工作机制，建立医疗机构改进自律的权威标准，香坊区卫生局结合连续开展三年的“医院管理年”活动，制定出台针对驻区二级以下医疗机构监督管理的《香坊区综合医院管理评估标准》。为使此《评估标准》达到重点突出、内涵丰富、体系完整、评估科学的目的，体现“政府出台标准、医院自身管理和卫生行政部门定期评估相结合”的特点，此《评估标准》包括百余项指标，共1000分。指标以模块为单位，

2、分成三个层次：一是必备标准，指医院参加评估必须具备的基本条件，一旦有诸如完全责任一级甲等事故、组织化的乱收费或严重的不合理用药检查等行为，就“一票否决”不予评估；二是核心标准，指与医疗质量和医疗安全密切相关的指标，如法律法规执行情况、质量管理体系和制度的完备性，以及价格公示查询透明等；三是普通标准，从组织结构、信息管理到职工权益保障，几乎涵盖医院管理的各个方面。该项评估工作的周期为三年，评估周期内除重点项目由卫生行政部门进行必要的抽查以外，各级综合医院主要依据蓝本，进行自我对照、整改和规范。同时，该《评估标准》的执行将与一级医疗机构的年度校验相结合，在评估周期内总分低于750分，将暂

3、缓当年的年度校验，评估合格后方可进行。15香坊区综合医院管理评估标准一、必备标准，属“一票否决”（5项共10条）序号项目主要内容备注1依法执业因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚超过2次2安全执业完全责任一级甲等医疗事故3规范执业评估周期内年平均不良执业行为积分超过12分相关医疗质量核心指标中，有两个及以上的单项不合格4诚信执业存在属于组织行为的乱收费问题瞒报、漏报重大医疗纠纷和医疗事故严重不合理用药、不合理检查存在属于组织行为的出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料5满意执业存在不执行政府调度、指令性规定医院满意度测评结果≤85％15二、评分标准（★为核心标准）共1000分一、依法

4、规范执业（责任部门：全院各科室）100分序号项目内容及要求单项分值评估方式及评分标准1★严格执行相关卫生法律法规规章规定及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等10对照医疗机构执业许可证，一项不符扣2分无科室承包或与企业合作项目10实地访查并与财务检查相结合，有承包及合作项目不得分医院及科室命名规范10一项不规范扣2分无聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动10发现一例不得分对相关法律法规规章及相关规定有宣传、培训、考核的工作计划和实施措施，并认真落实10查前一年的资料，需有培训的

5、签到单和会议记录、讲稿、试卷，指令性培训和考核缺1次培训扣5分，未按计划完成日常培训和考核扣5分无群众性、组织性违规违纪事件10有群体性、组织性违规违纪事件1起扣5分未受到卫生行政部门的行政处罚10有一例警告处罚的扣5分，有一例罚款处罚的不得分2★建立健全医院规章制度和岗位职责有必需的各种规章制度并严格执行及时更新，医疗质量、医疗安全核心制度齐全1512项核心制度及卫生局规范性文件要求建立的制度，每缺1项扣3分，制度陈旧扣5分有明确的岗位设置及岗位职责，员工熟知其工作职责并严格执行15随机抽查2个科室，每个科室随机抽查考核2位员工（口试），每有一位员工不合格扣5分15二、组织机构和管

6、理（责任部门：全院各科室）50分3★建立院科二级责任制业务科室按月上报医疗质量自查表，医疗质量管理职能部门进行抽样复核，并有书面反馈和后续措施20查看医务科资料，主要查科主任是否按月上报医疗质量检查表（抽4个科检查表，医务科是否进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。）核对医务科的资料与被对应的科室是否符合，有一个科室未按月上报医疗质量检查表扣2分，医务科缺对科室考核扣5分，缺反馈资料扣5分,医务科缺后续措施扣5分4★落实办事公开制度的管理体制和工作机制，接受群众监督，听取群众意见，拓展办事公开的工作形式，完善公开的信息内容公开形式：建立公示栏、宣传橱窗。服务窗口发放办事公开和健康宣传

7、资料10察看医院就诊大厅及服务区域。是否建立公示栏、宣传橱窗，缺少一项扣2分；服务窗口没有发放办事公开和健康宣传资料扣2分公开内容：1、医院执业登记注册的主要事项（悬挂医疗机构执业许可证于醒目位置）；2、门急诊就诊程序、入院程序；3、医疗服务价格和收费信息；4、门诊各科医生的安排；5、医疗服务投诉信箱、投诉、咨询电话号码。10查看公开服务设施上公开的信息内容。是否公开了5个方面的信息内容，缺一项扣2分建立医务人员违法违规行为公示制度10未建立制度不得分三、