创赢未来科技创业大赛报名表

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1、《创赢未来》报名表基本信息组别请在本表格最后的分组中选择编号本项由工作人员填写公司全称成立时间法人代表注册资金万元手机邮箱注册地址（邮编）办公地址（邮编）股东人数：人所在行业：员工人数：人产品或服务名称：创始人情况创始人（一）姓名：出生日期：持股比例：%教育背景：创始人（二）姓名：出生日期：持股比例：%教育背景：创始人（三）姓名：出生日期：持股比例：%教育背景：财务数据（选填）2011年收入：万元2011年利润：万元2011年毛利率：%2011年末总资产：万元2011年末净资产：万元最新一季度毛利率：%2012年收入目标：万元2012年利润目标

2、：万元业务状况所在细分市场项目介绍/商业模式主要竞争对手（1）：主要竞争对手（2）：融资情况融资需求已获融资融资时间：融资意向融资方式：○股权○债权投资方：拟出让股权比例：%融资金额：万元融资金额：万元其他联系人信息联系人姓名职务手机固话传真Email公司网址《创赢未来》报名表参赛代表序号（不超过3人）姓名职务手机123创业经历简述是否有落地南京计划○有○无负责人签名（单位盖章）年月日