单亲母亲家庭调查问卷

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1、单亲母亲家庭调查问卷尊敬的女士：您好！为了解我省单亲母亲家庭的生活情况和需求，探索改善城乡单亲母亲生存发展状况的政策策略，受江苏省妇女儿童工作委员会的委托，我们在全省开展此次调查。填写问卷无须填写您的姓名，您所填写的内容仅作为政策研究之用，我们严格为对您所填写的内容保密。请您根据自己的实际情况放心填答。衷心感谢您的参与和支持！南京师范大学金陵女子学院2014年10月填写说明：1、请您在每一题的选择答案上打钩（√）；2、遇到有线时，请直接在上填写；3、如果没有特殊说明，每题都只选一个答案。一、基本情况1、您出生年月2、您的户籍（）？A.城镇（市）B.农村3、您的文化程度（）？A.小学及以下B

2、.初中C.高中/职高/中专D.大专E.本科及以上4、您有几个孩子（）？A.1个B.2个C.3个D.4个及以上5、您最大的孩子岁，最小岁6、您目前共同居住的成员（）（可多选）？A.子女B.父母C.公婆D.兄弟姐妹E.同事F.朋友G.其他7、您目前的住房情况（）？A.自有产权住房B.租房C.借房D.与亲人合住但无产权E.其他8、您目前居住的住房人均住房面积（）？A.10平方以下B.10—19平方C.20—29平方D.30—39平方E.40平方以上9、您的家中有哪些家用电器？（）（多选）A.黑白电视机B.彩色电视机C.液晶电视机D.电冰箱E.洗衣机F.空调G.微波炉H.固定电话I.电风扇J.电脑

3、K.其他10、您组成单亲家庭是因为()A.离异B.丧偶C.分居D.未婚生育E.领养孩子F.其他11、您是哪一年成为单亲母亲的？年12、您个人的月收入元/月，您家庭人均月收入元/月13、您家庭收入的主要来源（）？（最多选三项）A.工资B.退休金C.务农收入D.父母资助E.其他亲友资助F.子女赡养G.房屋出租金H.其他资产性收入I.做小生意J.以往积蓄K.离婚分得财产L.低保金M.社会援助N.其他14、家庭的主要支出（）（最多选三项）A.房租B.日常生活费C.子女教育费D.看病E.娱乐F.偿还债务G其他15、您觉得成为单亲后家庭经济生活水平如何？（）A.急剧下降B.有些下降C.差不多D.略有改

4、善E.比原来改善二、健康与需求1、您个人的健康状况如何（）？A.很健康B.比较健康C.一般D.不太健康E.很不健康2、如果您的健康出现状况，主要患有下列何种疾病（）？（可多选）A.心脑血管疾病（高血压、冠心病）B.糖尿病C.工伤后遗症D.呼吸道疾病E.妇科病F.精神类疾病G.肿瘤H.残疾I.无任何疾病J.其他（请填写）3、当您生病时，通常采取何种方式治病（）？A.一般不看病，能熬就熬B.自己买点药吃C.去社区诊所D.去区级以上医院看病E.其他4、您的子女健康状况如何（）？A.很健康B.比较健康C.一般D.不太健康E.很不健康5、家里是否有需要照顾的成员？（可多选）A.没有B.有老人需要照顾

5、C.有病人需要照顾D.年幼的孩子E.有残疾人士需要照顾F.其他6、您加入了哪种医疗保险（）？A.城镇职工医保B.城镇居民医保C.农村居民医保D.没有任何医保7、您享受过哪些医疗救助（）？（可多选）A、免费全科体检B.免费妇科体检C.医疗保险补贴D.医疗救助金E、其他8、您有以下情况出现吗（）？（可多选）A.失眠B.焦虑C.抑郁D.情绪难以控制E.不愿与人交往F.不信任、厌恶男性G.无助感H.心理疲惫I.孤独J.自卑K.其他三、就业状况和需求1、您目前的就业状况（）？A.全职工作B.灵活就业C.临时工D.失业中，但正努力寻找工作E.失业中，但对找工作失去信心G.务农2、如果您就业，请问您工作

6、于（）？A.外资企业B.民营企业C.事业单位D.机关单位E.国有企业F.小微企业G.个体工商户H.在家务农I.其他3、如果您正在寻找工作，您希望找哪类工作（）？A.文秘B.行政人员C.会计D.营业员E.清洁工F.家政服务员G.钟点工H.保安I.自己小本经营J.其他4、在寻找工作过程中，您遇到的就业困难有（）（可多选）A.年龄大B.文化水平低C.缺少技能D.家庭负担重走不开E.本地工作机会少F.缺少启动资金G.缺乏自信H.其他5、您每天平均的工作时间()?A.4小时及以下B.4—8小时C.8小时以上D.无工作6、您每月有几天休息日（）？A.无休息B.1—2天C.3—4天D.5—8天E.9天及

7、以上7、您有以下哪些保险（）？（可多选）A.养老保险B.医疗保险C.失业保险D.生育保险E.工伤保险F.无任何保险8、您了解有关困难家庭就业扶助政策吗？A.了解B.比较了解C.一般D.不太了解E.很不了解9、您享受过就业扶助吗？A.享受过B.未享受过10、如果有可能，您愿意参加政府部门的哪些服务（）？（最多选三项）A.技能培训B.工作推荐C.创业培训D.就业指导E.招聘会通知F.其他四、亲子关系（不是预期未来救助政策重点