简述脊髓型颈椎病手术治疗进展

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1、简述脊髓型颈椎病手术治疗进/PC高扬张民泽(通讯作者)(延安大学附属医院骨科四病区陕丙延安716000)【】R687【】A【】1672-5085(2014)01-0264-02脊髓型颈椎病(CSM)是颈椎退行性改变导致脊髓受压和(或}脊髓供血障碍引起的脊髓功能障碍性疾病,是颈椎病的常见严重类型。发病率约为12%〜30%,约占颈椎病10%〜15%,其发病率可能进一步升高[1]。该病复杂,起病缓慢,脊髓受损后往往出现不可逆的改变/冶疗难度大,效果较差。临床确诊不难,从原则上讲,CSM—旦确诊,保守治疗中药物、理疗及牵引等通常疗效不佳,应尽早手术。1CSM的病理及临床表现目前发病机理仍不

2、明确,但特殊的颈椎解剖功能提示:颈椎在椎骨中体积最小,活动度、活动频率却最大,易引起劳损和创伤,颈椎及椎间盘退变,进而生物力学改变,颈椎失稳、反屈或后凸,关节突增生骨赘形成,韧带肥厚或钙化,至椎管狭窄,脊髓锥体束受压、供血障碍引起症状。通常可分为:以上肢症状为主的中央型,以下肢症状为主的周围型,以四肢症状为主的前中央血管型。临床表现颈肩部不适、疼痛,上肢麻木、双手精细运动减退,躯干束带感,下肢行走步态困难、踩棉花样感,下肢痉挛、腱反射亢进、踝阵挛及Hoffman征阳性、Babinsnski征阳性等。2CSM的诊断及治疗依据患者病史、症状及体征的颈髓损害表现,结合X片、CT、MRI等

3、提示颈椎退变、骨赘形成,椎管狭窄,脊髓受压后的高信号等,同时排除运动祌经元病、脊髓空洞症,椎管内肿瘤、末梢神经炎等。对于早期CSM,可采用药物、牵引、理疗等保守治疗,通常疗效不佳,临床上以手术治疗为主。1CSM的手术方式手术治疗主要为解除脊髓和神经根的压迫,保持脊柱稳定和生理曲度、扩大椎管,恢复脊髓残留功能。通常在保守治疗6个月或以上无效,症状、体征加重,脊髓压迫比率<0.4;脊髓的横断面积<40mm2。手术入路、方法及远期疗效仍存在争议,主要方式:后路减压、前路减压及前后联合入路减压等三种方式。3.1前路手术前路手术适应证根据病变节段及范围选择,致压物来源于前方,受压≤3个

4、节段,和/或颈椎后凸畸形及不稳,采用前路减压、椎体间植骨融合术;对于伴有局限性椎管狭窄的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。病变连续≥3个节段时,内固定失败率、相邻节段退变及手术风险增加。自1958年Smith报道不用内固定的前路减压椎间植骨融合术治疗CSM疗效满意[2】,但存在植骨块移位和不融合、椎间不稳,颈椎后凸畸形等。随着技术不断改进,前路手术经历Cloward环钻法切除椎间盘及终板,椎体次全植骨融合术,到前路椎间盘切除加钉板内固定术,手术时间和出血量偏少,操作相对简单,术后融合率高、术后早期活动,减少住院吋间,但疗效与后路手术无差别[3】。术后并发症

5、发生率和运动范围减少仍显著高于后路手术。一种新的手术方法颈椎椎间融合器,在行颈前路减压后植入Cage,可使术后即可支撑、诱导成骨作用,避免取髂骨疼痛等并发症。由于材料接触面积较小,应力集中,有Cage陷入椎体和假关节形成风险。作者认为多种植骨材料不如自体骨融合率高。随着微创脊柱外科的发展,内镜下前路椎间盘切除、椎体植骨治疗CSM的报道为单椎间隙CSM患者提供了新的创伤小,恢复快的方法。综合分析前路手术的优点为入路简易,恢复椎间高度和颈椎曲度,直接解除脊髓前方压迫,疗效满意,如手术疗效不佳,可再行后路手术,不必担心因第一次手术引起的不稳,但不可避免引起硬膜撕裂及脑脊液漏、其发生率为1

6、%-8%[4],气道梗阻、声撕、内固定松动、术后早期螺钉拔出、钦板脱出等内固定失败,邻近节段退变等。而随着技术和器械的进步,对手术风险及远期疗效将进一步发展。3.2后路手术后路手术为间接减压,使脊髓向着张力小的方向漂移,避开前方的压迫,完成减压。主要为椎板成形术和全椎板切除。椎板成形术种种并发症的出现,苏经历了Z-椎管成形术、单开门、双开门的发展,但以Hirabayashi等提出的经典颈后路单开门椎管成形术0前仍是学界广泛接受、简便有效治疗CSM的手术方法,远期疗效满意,主要适应于多节段椎管狭窄导致的脊髓型颈椎病,颈椎后纵韧带骨化症,两个间隙以上的颈椎间盘突出症合并或不合并椎管狭窄

7、,脊髓肿瘤切除术,风湿病等引起的颈椎不稳定。但Yonenobu等报道奋3%的患者术后出现C5神经根麻痹,术后存在颈椎序列错乱,颈肩部疼痛、僵硬等轴性症状,颈椎活动度部分受限、脊柱不稳或后凸、鹅颈畸形,同时“门轴侧”未能及时达到牢固的骨性融合,可能致使掀起的椎板下沉,出现关门现象,造成颈椎管再狭窄,影响患者远期疗效,之后各种内植物融合的改良单开门成形手术盛行、如“锚钉法”、“Centerpiece侧块钢板”、“Vertex”钉棒系统等,但其症状改善率、远期疗效及并发症仍

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