市政基础设施工程竣工验收备案表

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1、深圳市地质灾害治理工程竣工验收备案表项目名称梧桐山××××申请备案工程名称梧桐山××××地质灾害防治工程申请备案工程内容开工批复序号允许施工范围施工单位2013D-×××挡墙护坡工程深圳市××建筑工程有限公司勘察单位深圳市××工程勘查有限公司设计单位深圳市××工程设计有限公司监理单位深圳市××工程监理有限公司申请单位经办人姓名、电话王××，××××通讯地址及邮编深圳市××路×号××大厦××房，518000申请单位提交的备案资料名称编号核发机关日期竣工验收报告2013.××.××环保验收文件深环建验[2012]×××号深圳市人居和

2、环境委员会2012.××.××办理人身份证明2申请单位承诺本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。申请单位严格遵守国家、省、市有关建设法规的规定，如存在违法违规行为，将自愿接受有关行政处罚。若有书面材料需通知申请单位，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位（应包括所有建设单位）深圳市梧桐山××××管理处法定代表人（签章）黄××法定代表人（签章）法定代表人（签章）法定代表人（签章）以下由备案机关填写备案工程名称质量

3、监督机构名称备案情况申请单位签收栏姓名：日期：联系电话：2