心理危机学生排查及干预反馈表

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1、心理危机学生排查及干预反馈表年月日姓名性别学生联系方式班级所在宿舍家长联系方式主要问题及表现:家庭基本状况:系部进一步处理意见及效果:呈报人签字：年月日辅导员（班主任）初步干预措施及效果:干预人签字：年月日学生处心理咨询室意见:受理人签字：年月日备注:“主要问题及表现”一栏可以参照以下几点进行归纳。1、家庭居住地发生自然灾害；2、家庭在暑假期间遭遇重大变故（经济损失、亲人伤亡、父母离异等）；3、学习成绩严重落后，重修科目多；4、经常旷课、晚归、不归宿舍；5、存在失恋、躯体疾病、人际冲突等明显重挫；6、情绪低落、抑郁、不与家人或朋友交往；7、

2、过去有过自杀企图或行为者，经常有自杀意念者；8、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；9、人格有明显缺陷者；　10、有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；11、确诊的精神障碍者；12、明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会造成危害者；13、其他心理问题。郴州职业技术学院学生处心理咨询室制表