申报材料真实性自我保证声明

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1、申报材料真实性自我保证声明我是（公司名称）法定代表人（企业负责人），申请药品经营许可相关事项。本人认真阅读以下法律内容：1、《行政许可法》第七十八条规定，行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。2、《药品管理法》第八十三条规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者其他欺骗手段取得《药品经营许可证》的，吊销《药品经营许可证》，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。本人经阅读并理解了以上相关提供虚假材料应

2、承担的法律责任，并郑重承诺：此次提交的申报资料均经本人核实，保证真实有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任。特此声明。公司名称（盖章）：法定代表人或企业负责人（本人签名）：注：申请人为公司的盖上公章，法人代表或企业负责人签名的真实性适用于上述法律规定；申请单体药品零售企业的申请人应在受理现场签署。