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1、血行播散型肺结核全身播散1例临床分析金烨屠春林通讯作者赵开顺陈娓付玉华梁海鹰上海市嘉定区中心医院肺科上海201800R521B1008—(5315(2015)12-0684-02病例资料患者，女性,57岁，农民.因“发热、腹胀、纳差三周”于2013年9月13日入院.患者三周前无明显诱因下开始出现发热、畏寒，热型无规律，体温波动在37°C-39°C之间.同时感腹胀、纳差、恶心，偶有反酸、呕吐，伴间断双下肢浮肿，无腹痛、腹泻,无明显咳嗽、咳痰、气促.起病后患者消瘦、乏力明显，体重减轻约7.◦Kg.在院外曾做胃镜检查，为胃体粘膜微隆病变.经上海市肿瘤医院会诊读片，报告为:胃体
2、粘膜内见小淋巴样细胞弥漫浸润伴不典型增生，细胞形状大小较一致，细胞核呈圆形，染色质粗，不排除淋巴系统来源肿瘤可能.免疫组化示:CD20部分+,PAX—5部分+,Bel—2部分+,CD10部分+,Bel—6部分+,MUM—1部分+,CD5部分+,CD3部分+,κ+/λ+,AE1/3—,cyclineD1—,Ki—67+(约10%)，滤泡树突细胞CD21+,CD23+.结合形态及免疫表型，考虑为淋巴组织增生及不典型增牛..患者肠镜检查为直肠炎性小息肉.肿瘤标志物AFP、CEA、CA199、CA125、CA724均正常.9月2日胸部CR右肺门区团块影
3、，恶性肿瘤性病变可能大，伴阻塞性炎症;右肺门、纵膈及右锁骨上多发淋巴结肿大,两侧胸腔积液，两肺多发粟粒结节，提示转移性改变(见图1).患者在外院按感染性疾病静脉滴注头孢他啶10天，症状无改善.于9月13日拟“淋巴瘤”收入木院血液科病房.既往体健，无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史.入院体检:体温37.5°C，脉搏90次/min,呼吸频率18次/min,血压108/75mmHg(1mmHg=0.133kPa).神清，精神萎鼠消瘦，轻度贫血貌.皮肤巩膜无黄染，右侧腹股沟可触及一个花生样大小的淋巴结,无压痛，活动度尚好.颈软，气管居中，胸廓对称，呼吸平稳，胸骨叩击痛（一
4、），两肺未闻及干湿罗音，心率90次/min,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部无阳性体征，两下肢轻度浮肿.神经系统无阳性体征.实验室检査:血常规:红细胞计数4.23×l012/L,血红蛋白100g/L白细胞计数5.3×l09/L,中性粒细胞比例66.5%，血小板计数178×109/L.C反应蛋白131mg/L.肝肾功能:白蛋白23.4g/L↓,球蛋白41.5g/L↑,碱性磷酸酶273U/L↑,谷氨酰胺基转移酶125U/L↑,乳酸脱氢酶500U/L↑.肌酐33.3umol/L.数次
5、血培养均阴性.血沉:正常.血找疟原虫:阴性.人类免疫缺陷病毒（HumanlmmunodeficiencyVirus,HIV）抗体阴性;乙型肝炎e抗体及核心抗体阳性.丙肝抗体阴性.3次痰培养均为白色假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌.多次痰涂片找抗酸杆菌阴性.2次真菌1—3—β—D葡聚糖试验分别为：179pg/ml和156pg/ml（＞100pg/ml为阳性），结核感染T细胞斑点试验（T—SPOT.TB）:阴性.右侧腹股沟淋巴结活检，报告为肉芽肿性病变伴坏死.PET（POSitrOnEmissionTomography正电子发射计算机断层显像）/CT:双侧颈根部、锁骨上
6、、纵膈、右侧肺门、后腹膜多发淋巴结肿人，双侧肺内弥漫粟粒样改变，肝脾肿人，全身骨骼弥漫性18F—脱氧葡萄糖（18F—fluorodeoxGyglucoee,FDG）代谢异常增高，双侧胸腔少量积液,盆腔大量积液.考虑血液系统恶性病变可能性大.患者入院后先后给予头孢他啶、左氧氟沙星、美罗培南、伏立康唑等药物治疗，并使用人血闩蛋白营养支持、布美他尼利尿消肿，患者两下肢浮肿逐步消退，但发热、纳差、消瘦等症状无改善.9月25日胸部增强CT显示:与前片比较，右肺门、右侧锁骨上及纵膈多发肿大淋巴结与前相仿，两肺弥漫性粟粒样改变前，两侧胸腔积液已吸收.考虑淋巴瘤伴肺内浸润可能大（见图2
7、）.因病情无明显缓解，于9月26曰行骨髓活检，报告为骨髓组织内可见灶性凝固性坏死，周边见少量上皮样细胞，未见纤维化.不除外骨髓干酪增殖性结核.患者遂转至结核科，于9月27日行支气管镜检查，见右下叶背段开U稍狭窄，该处活检为支气管粘膜慢性炎症，未找到抗酸杆菌.复查T-SPOT.TB为阳性，且血结核抗体阳性.故从9月30日开始以异烟肼、利福平、阿米卡星、莫西沙星、毗嗪酰胺诊断性抗结核治疗，并地塞米松5mg/日静脉点滴,7天后患者体温正常，消化道症状缓解，食欲增加.10月7日痰抗酸杆菌涂片阳性(2+).故诊断为血行播散型肺结核、骨髓结核、淋巴结
