22例急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的治疗

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1、22例急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的治疗　　室间隔穿孔(ventricularseptalrupture，VSＲ)是急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)后最严重的机械性并发症之一，一旦发生，病情非常凶险，往往很快发展至急性心力衰竭，甚至心源性休克而死亡，内科保守治疗病死率极高、预后差，介入或外科手术治疗能够挽救更多患者的生命，并且大大提高了患者的生存率，改善患者预后。因此临床工作中对于AMI并发VSＲ患者能够做到早期发现、尽早诊断、及时采取积极有效的治疗措施尤为重要。　　该研究对22例AMI并发VSＲ患者的临床资料、治疗方法、效果进行回顾性分

2、析，以提高临床医师对该病的进一步认识及诊断与治疗水平。　　1材料与方法　　1．1病例资料选择安徽医科大学第一附属医院2008年1月～2014年1月收治的22例AMI并发VSＲ患者，其中男13例，女9例，年龄51～85(68.2±8.7)岁。　　1．2诊断标准本研究中所有AMI的诊断均符合世界卫生组织(I后24h内发生穿孔者3例(13.64%)，2～7d内发生穿孔者16例(72.73%)，大于7d发生穿孔者3例(13.64%)。　　2．3死亡及存活病例分析15例(68.18%)单纯内科保守治疗均死亡，2例(9.09%)IABP支持治疗后死亡，1例(4.55%)室间隔封堵

3、术后择期行支架植入术及4例(18.18%)外科手术治疗均存活。　　2．4冠状动脉造影结果分析15例(68.18%)单纯内科保守治疗及2例(9.09%)IABP支持治疗均未行冠状动脉造影检查，仅5例(22.73%)完成冠状动脉造影和左室造影，其中前降支闭塞4例(80.00%)，右冠闭塞1例(20.00%)，均为完全闭塞。　　3讨论　　AMI并发VSＲ是非常严重的、致命的并发症［1］，其发生率为1%～2%［2］，溶栓治疗其发生率下降为0.20%～0.34%［3］，急诊冠脉介入治疗其发生率显着降低［4］，可见，尽早对AMI患者进行有效的心肌再灌注治疗可明显降低VSＲ的发生率。　　VSＲ的

4、冠脉造影，文献［5］报道VSＲ梗死血管多为前降支，而且单支血管病变多见。本研究5例中有4例为前降支，均未建立良好的侧支循环。说明VSＲ可能与心肌梗死部位未建立有效的侧支循环，而且心肌梗死面积相对较大有关。VSＲ相关因素:女性、不吸烟、高血压、高龄、前壁或大面积心肌梗死、无侧支循环等［6］。该研究中平均年龄(68.2±8.7)岁，9例女性均不吸烟，合并高血压6例，前壁心肌梗死占81.82%，高龄女性易发生VSＲ，可能与细胞外基质金属蛋白-9及基质成分、炎症的变化有关［7］。VSＲ的发生部位与梗死血管供血范围有关，VSＲ发生室间隔前下方心尖部多数因前壁心肌梗死所致，而下壁

5、和(或)右室心肌梗死常发生在后间隔部［8］。与本研究结果一致。　　AMI后一旦发生VSＲ，立即采取积极有效的治疗措施，方法选择应取决于血流动力学变化情况、穿孔的大小与部位。内科保守治疗效果差，死亡率高。　　据文献［3］报道仅仅采取内科保守治疗死亡率1d内为24%，7d内为46%，2个月内高达67%～82%。　　因AMI并发VSＲ后血流突然由左室向右室分流，多数患者出现心力衰竭或心源性休克，药物治疗不能使左室向右室分流减少，最终患者因病情急剧恶化而导致死亡。IABP应用可增加冠状动脉灌注、减轻心肌耗氧量、减轻心脏后负荷，有利于血流动力学的稳定，使患者赢得急性期而赢得介入或外科手术的机

6、会。本研究15例采用内科药物治疗与2例应用了IABP后均死亡，可能与室间隔穿孔直径较大有关。　　Thieleetal［9］报道为29例AMI并发VSＲ的患者实施了急诊介入封堵术，即刻封堵成功率为86%，1个月生存率为35%，本研究仅1例行介入治疗后存活。随着对本疾病的不断认识与研究，VSＲ患者1周内病死率高达70%，存活超过1个月仅15%。因此，目前主张对VSＲ患者进行早期外科手术治疗，特别是穿孔直径大，内科保守治疗及IABP应用后血流动力学仍不稳定患者更需尽早外科手术治疗。