急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的护理ppt课件

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1、急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的护理心内二科：田恬学习大纲了解病因临床表现及危险程度治疗病例学习及分析病因：本病是急性心肌梗死后的严重并发症之一，故急性心梗是本病的惟一病因。（发病率低：室间隔穿孔的发生率为1.3%～2.0%。其病死率高、预后差。）。室间隔穿孔的临床表现新出现的粗糙的全收缩杂音低血压进行性双心衰竭危险程度室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命，常在发病后短期内引致死亡。起病后25%的患者于24小时内死亡，50%在1周内死亡，70%于2周内死亡。发病后生存1个月以上者仅有20%。惟一的治疗方法是施行手术，缝补破口，纠正血流动力学紊乱。但手术时间的选择

2、需权衡利弊，争议颇多。关于外科治疗的时机，目前的倾向性意见是根据病情，区别对待。一部分病例室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，肾功能正常，可严密观察病情，继续内科治疗，延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数室间隔穿孔病例，由于发病后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时，则必需尽早施行外科手术。虽然室间隔穿孔后早期手术死亡率较高，但只有采取外科治疗，才有可能挽救一部分病人的生命。病情发展到呈现重度

3、休克，影响中枢神经系统，肾或其他内脏功能衰竭时，则应列为外科治疗禁忌证。室间隔穿孔病情危急需尽早施行手术治疗的病例，最好立即进行主动脉球囊反搏，暂时改善心脏排血功能，防止病情迅速恶化，并在主动脉球囊反搏的支持下施行外科手术。治疗：（外科手术治疗—冠状动脉搭桥及室间隔修补术）内科治疗内科治疗目的是减少室间隔穿孔左向右分流,增加左心室排血量以满足主要脏器灌注需要。包括应用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物以及IABP辅助支持。但不论用减少前负荷的硝酸甘油,还是用降低体循环阻力硝普钠均无法达到减少左向右分流、增加心排量而阻止血流动力学进行性恶化的目的。所以药物治疗稳定病情仅仅是暂时的,大

4、部分病人将很快病情恶化而死亡。病例患者男性，65岁，阵发性胸部烧灼感2年，入院前10天开始出现活动耐力下降，走路或上楼时感胸部烧灼感，伴胸闷，气短、憋气及乏力，休息数分钟可自行缓解。一周前无明显诱因出现憋气，胸闷加重，不能平卧转入我院就诊，急诊心脏彩超示：左房44mm,左室51mm，EF(射血分数）40%，后间隔中断探及回声脱失约14mm，左室前壁，前间壁运动明显减低，下壁，后间隔运动减低，急诊以“急性下壁心肌梗死，室间隔穿孔”收入院。查体：T：36.5℃、HR：112次/分、BP:105/54mmHg、R：18次/分。卧位，感轻度喘憋，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及干

5、啰音。胸片示：两肺淤血重，双侧肋隔角模糊，主动脉结宽，近缘钙化，肺动脉段平直，左室增大，动脉血气分析PH7.54，PCO2:33.3mmHg,PO2:73mmHg（氧分压正常值80~100mmHg）,HCO2:287mmol/L,血氧饱和度96%。胸骨左缘3~4肋间可闻及III/VI收缩期粗超杂音，心电图示：异常Q波，T波倒置、扁平。血常规：WBC10.19X10*/L，中性粒细胞80.6%，主要治疗：面罩给氧5L/min,多巴胺100?µg/min,异舒吉50µg/min，喘定0.25ivBid,沐舒坦30mgivQ8h,速尿20mgivQd,头孢西丁2givgttQ12h.思

6、维提示【1】患者在治疗过程中胸闷，憋气症状加重并出现持续喘憋，不能平卧症状，提示有记性心肌梗死机械并发症的发生，使已有大面积心肌梗死的心脏突然增加了负荷，引起血流动力学骤然恶化，患者虽经急诊处理，入院后仍感喘憋，胸片显示两肺重度淤血：由于室间隔穿孔造成肺血增多，，两肺淤血。肺内气体交换受损，血氧含量迪。。护理上应注意协助患者保持舒适体位，缓解紧张情绪，做好氧疗，提高血氧饱和度，加强生命体征及喘憋症状的监测和观察。【2】患者出现左心功能受损体征：超声提示后间隔中段探及回声脱失约14mm，发生室间隔穿孔。由于心室水平左向右分流，导致肺血增多，左心室增大，急性心肌梗死并发室间隔穿孔可激

7、发或加重心源性休克。护理上要注意监测BP,HR,神志，肤色，尿量，观察心源性休克的征象。【3】患者WBC升高，两肺淤血，双肺痰鸣音明显，提示存在肺部感染，护理上应特别注意为患者实施体疗，定时拍背，协助排痰。【4】多巴胺：小剂量多巴胺仅作用于外周多巴胺受体，直接或间接降低外周血管阻力。对于肾脏低灌注和肾功能衰竭的患者，能增加肾血流量。肾小管滤过率。利尿和钠的排泄，并增强利尿剂的反应。（1）护理目标：及时识别患者的危险因素预防急性左心衰的发生（2）护理措施：观察患者BP,HR/律、血