对利小便实大便治法的病理生理基础探讨

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1、对“利小便实大便”治法的病理生理基础探讨水泄，即是排便次数增多，泻下如水状的一种病证。中医辨证认为多因为湿盛，损伤脾胃，运化失司，而致泄泻，故治疗上多以健脾利湿为原则。“利小便实大便”是治疗因湿所致水泻的常用治法，即治疗湿泄通过利小便达到实大便的方法。《景岳全书·心集杂证谟》指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“故曰：治泻，不利小水，非其治也。”其源于《素问·汤液醪醴论》“开鬼门,洁净府”,成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治下》解释为：“下焦主分清浊，下利者，水谷不分也，若服涩剂而利不止，当利小便，以分其气。”水泄“多因于湿，惟分利小水，最是长策。”（《丹

2、溪治法心要·泄泻》）中医认为部分大便泄泻乃与小肠的分清泌浊功能有关，若其泌别清浊之功能正常，则二便正常，若其功能出现异常则水液不能下渗膀胱，而随糟粕下行，故引起泄泻。通过利小便，使小肠的泌别清浊功能趋于正常，水液下渗膀胱增多，而随糟粕下行减少，从而达到“利小便实大便”的功效。而按现代医学理论，泄泻病人小便少与脱水有关，即使泄泻病情不重，小便正常，此时也不能通过利尿来达到实大便作用，如利尿则反可加速加重其脱水，因此认为“利小便实大便”方法不科学，然而从何解释中医临床运用利小便即实大便治水泻方法有效，笔者就此作一探讨。?西医的认识人体摄入的水分和电解质，基本是由小肠和结肠吸收。

3、正常成人小肠吸收水的能力很大，每小时平均达200～400ml，有时还可达1000ml以上。肠腔内水分吸收有两种途径：一是通过肠腔与组织间液的流体静压，小肠腔内流体压力的增高，这只有在小肠收缩时才有可能实现，但小肠收缩所能提供的最大压力也并不是很大的。而且，即使是大的压力也并不能引起液体向小肠上皮细胞内大量移动。二是通过渗透压，这是小肠水分吸收的主要途径。小肠肠腔内水分的吸收与肠腔中内容物的渗透压及其成分有关，当肠腔内的溶液为低渗溶液时，尽管仍有部分血液中的水分进入肠腔，但是肠腔中的水分进入血液的速度更快，因而净吸收亦快。如肠腔中溶液接近等渗时，由血液进入肠腔中的水分速度几乎

4、保持不变．而从肠腔吸收进入血液的水分速度则明显减慢，仅略高于反向流动的数值，因此净吸收就很慢。如肠腔中为高渗溶液时，则从血液流向肠腔中的水分反较从肠腔吸收的水分略多，结果净吸收的方向相反，成为负值，肠腔中的容积反而有所增多。一般从胃排到十二指肠的胃内容物多半是高渗的，由于胰酶对蛋白质和淀粉的水解作用，又使一些大分子物质很快地产生出大量的小分子物质，这会使肠腔内容物的渗透压进一步增高。但在十二指肠和空肠中，物质吸收的速度与消化水解的速度基本平衡，所以渗透压也基本保持不变。若十二指肠和空肠中的物质吸收速度慢于物质消化水解的速度，小肠内的液体量就会增加，这是由于高渗透压造成血液中

5、水分流向肠腔的结果。正常情况下，24小时内大约有9L液体进入肠腔，其中约2L来自食物，其余来自胃肠道本身的分泌。除100～200mL最后随粪便排出体外，其余均被重吸收。正常人的结肠每天能吸收大约2000～2400mL的液体，如果由于各种原因，小肠中液体大量进入结肠，超过结肠吸收水和电解质的能力；或者由于某种原因，引起结肠吸收能力下降，都可以发生腹泻。腹泻有渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻等类型，分泌性腹泻的大便多为水样，排便量每日大于l000mL，有的可多达几千毫升，粪便无脓血及粘液．禁食24～48小时腹泻不止，伴有或不伴有腹痛。与中医所谓的“水泻”相似。分泌性腹泻，主要

6、发生在小肠，主要是各种刺激因素导致肠黏膜隐窝细胞分泌大量电解质，继而增加水的分泌，致使肠腔内容积增大，肠蠕动加速，从而导致腹泻。近年来的研究表明，肠黏膜细胞中的环磷酸腺苷(cAMP)对电解质和水分的分泌起诱导作用，但cAMP需经细胞中腺苷酸环化酶催化。霍乱弧菌、大肠杆菌和沙门氏杆菌的毒素，可以与黏膜细胞受体相结合，激活腺苷酸环化酶系统，血管活性肠肽、5羟色胺、前列腺素等也可激活环磷酸腺苷系统，增加细胞内cAMP的浓度，经过一系列的变化，使得隐窝细胞分泌电解质及水增加，氯离子分泌增加，钠离子和氯离子吸收障碍，从而发生大量的稀水样大便。任何可以引起此类激活因子增加的疾病都可以

7、导致腹泻。抗胆碱能药物和5羟色胺，可使细胞内钙离子浓度增加，隐窝细胞氯离子分泌增加，绒毛上皮钠离子、氯离子吸收减少，作用与cAMP相似而导致水泻。中医的认识中医理论认为小肠具有“受盛化物”，“分清泌浊”的功能，即接受经胃初步消化之饮食物，再进一步进行消化将水谷化为精微及食物残渣，并吸收水谷精微物质，多余的水分则通过小肠的渗泌作用进入膀胱，即水液在小肠被吸收入血液，再经血液循环流经肾脏，转化生成尿液排出体外。《类经·脏象类》说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小