腹腔镜在腹部外科的临床应用进展

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1、腹腔镜在腹部外科的临床应用进展【关键词】腹腔镜腹部外科微创意义　　近十年来，腹腔镜在外科的应用日益广泛，已取代了部分传统手术，并取得惊人的进展，从单纯的胆囊切除发展到胰十二指肠切除等高尖手术，给外科领域带来了一次革命性的突破，逐步形成了微创外科这一发展的新模式。腹腔镜超声刀的使用促进了微创外科的发展，近几年其在腹部外科手术的微创意义愈加明显，表现在手术局部创伤小和全身应激反应轻。腹腔镜的临床应用研究作为21世纪外科领域的重点发展课题之一，研究成果对微创外科的进一步发展起着重要的促进作用，逐步实现电子传递信息，推动远程学术交流。本文就腹腔镜在腹部外科应用的现状及进展作一综述。腹腔

2、镜在腹部外科应用的微创意义腹腔镜超声刀具有特别的优越性，应用腹腔镜超声刀施行腹部外科手术可使组织蛋白分解凝固，产生止血、切割、分离的效果，与电凝相比具有切割精确、可控制的凝血作用、组织的热损伤小，极少有烟雾和焦痂，手术野清晰，使手术时间缩短。无电流通过病人身体，避免组织电传导损伤［1］。由于腹腔镜超声刀具有上述优点，使得一些腹部复杂手术和恶性肿瘤的根治手术得以完成，使腹腔镜在腹部外科临床应用的微创意义更加明显。其微创意义主要表现在对局部创伤小，全身应激反应轻及对免疫系统功能影响小。局部创伤小即手术创伤小，主要表现在［2］：①开腹手术需要大的切口来显露术野，而腹腔镜外科手术不需要

3、大切口，所用的照明可深达手术野，且有放大效果，也无需改变体位和气腹压力及牵拉便可达到手术所需要的术野。固有套管保护，腹壁多个小切口不受牵拉，其损伤程度的总和比相当于它的传统手术小;②手不进人腹腔减少了脏器的损伤和对脏器功能的干扰，术后胃肠功能恢复快，腹内粘连反应少;③腹腔镜手术需要无血的手术环境，手术操作多是凝、止血再分离或边止血边分离。随着腹腔镜技术水平的提高和经验的累积，一般的胆囊切除术只需要20～30min，出血量少，平均为25ml，而结肠切除手术只需2h，脾切除和肾上腺切除手术约需30～100min，平均出血量少于开腹组，缩短手术时间无疑减少了创伤［3,4］。全身反应轻

4、,主要观察相关系统对手术的应激反应。观察神经体液系统反应多以肾上腺皮质激素皮质酮(corticoste)为测定指标。国外学者Kuntz等用鼠做腹腔镜结肠切除手术的实验研究，Berguer也用鼠做腹腔镜胃底折叠术的实验研究，结果均表明，腹腔镜手术组血浆皮质酮水平明显低于开腹手术组，两组之间的统计学差异具有显著性(P＜0.05)，表明腹腔镜外科手术的机体应激反应明显低于开腹手术［5］。在免疫系统中，白细胞介素(IL1，IL2，IL6)对创伤和感染有较强的反应，是测定组织损伤程度的常用指标。国内外大量研究结果表明，腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术后白细胞介素均有升高，但开腹者的

5、升高水平比腹腔镜者明显［6］。另一个观察指标是术后脏器功能恢复情况，由于腹腔镜手术对局部创伤小，全身应激反应轻及对免疫系统功能影响小，术后脏器功能恢复快，患者可在短期内恢复正常活动及进食。腹腔镜胆囊切除术后当天或第2天便可下地活动和进食，一般在术后3～4天出院。腹腔镜脾切除术后2天恢复肠功能，可进流食，术后住院平均为5天。腹腔镜结肠切除术后肠功能恢复和进食时间以及术后住院时间也明显短于开腹手术［7］。　　腹腔镜在腹部空腔脏器手术的应用　　腹腔镜下胆囊切除术(LC)与开腹胆囊切除术(OC)相比，LC具有创伤小、患者痛苦少、住院时间短、脏器功能恢复快等优点，已逐渐取代传统开腹胆囊切

6、除而成为一种常规手术，但胆囊管和胆囊动脉的变异以及胆囊与周围组织的粘连，仍是腹腔镜外科医生永恒的话题［8］。胆囊管、肝总管、胆总管、小网膜孔和右肝脏面，在LC中的充分暴露是安全、清晰解剖胆囊动脉、胆囊管，是预防术中出血、胆总管损伤的重要保证。现在腹腔镜用于胆道的手术有胆总管探查、纤维胆道镜取石、T管引流、胆总管一期缝合等。主要并发症有胆瘘、胆道出血、结石残留、胆管狭窄等。为了减少并发症的发生，国内外学者做了许多有益的探索，其中三镜(纤维十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜)联合对胆总管结石的治疗取得了显著效果；另外，腹腔镜超声诊断仪的应用也为术者提供了最直观的术中影像学资料。据统计，约7

7、0％～80％的胆总管结石及胆道狭窄的治疗已能用内镜完成，不再需要复杂的外科手术［9］。目前，肝内胆管结石的腹腔镜外科治疗仍是外科医生努力的方向之一。腹腔镜胃肠手术与其他腹腔镜手术有所不同［10］，存在不少的难度与复杂性：①胃肠手术涉及范围较广泛，从而增加了手术的难度。②胃肠血供复杂而丰富，且血管变异多，不易辨别分离，操作稍有不慎即可导致大出血，或引起某段肠管的血运障碍。③消化道手术不仅是病灶的切除，更重要的是消化道的连续性重建。④腹腔镜下胃肠癌肿切除有可能使癌细胞转移。因此，腹腔镜在胃肠手术