1例左侧偏瘫伴左肘关节多个窦道的护理

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1、1例左侧偏瘫伴左肘关节多个窦道的护理　　1病例介绍　　患者女，64岁，于2009年1月1日在全麻下行开颅检查加动脉瘤夹闭术。术后复查CT示右侧大脑后动脉供血区域梗死，给予脱水、营养、消除脑水肿治疗，神志仍模糊。于2009年3月10日来到我康复科进行治疗，经检查，患者左侧上下肢肌力均为3-级，肌张力低下，腱反射减弱，左Hoffman征(-)，但左Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征均为(+)，且左侧肢体的Brunnstrom分级为3级(正常应为5级)。同时医生为患者进行了日常

2、生活活动能力(ADL)的评分，只有25分(正常人的分值应为100分)，说明患者的自理能力很差，大部分需要家属来进行照料。而且患者的Glasgo×3cm，烫伤后由于家属的不够重视，致使烫伤部位逐渐发展成为窦道。入院时烫伤部位有脓性分泌物，检查发现烫伤部位内有一个大的窦道，约为一棉签头的深度，两个小窦道，深度约为半个棉签头，这成为我们此次护理的重点所在。　　2护理难点　　2.1左侧肢体功能障碍，关节活动范围小，血供差患者偏瘫肢体因为肌力低、肌张力低下、关节活动度小致使血液循环差，进而导致烫伤部位的血供差，血液中的营养

3、成分供给少，这将极大地限制新生肉芽组织的生长，影响窦道愈合的速度。　　2.2营养摄入差患者入院以来精神差、食欲不佳，且体型偏瘦。由于患者认知功能障碍，所以患者无法表达清楚自己的意愿，食物的选择完全是家属的个人评判，所以患者常常拒绝进食;此外，患者的左侧偏瘫包括了左侧舌头、左边的面部肌肉等，这就影响了食物的咀嚼和摄入;另外一种可能则是患者的负面心理因素影响其食欲，而营养的摄入不足将直接影响伤口的愈合。此外，家属时常忘记为患者喂水，导致患者住院期间曾出现泌尿系感染，尿常规检查显示白细胞(+++)，红细胞(+)，尿蛋白

4、(+)，正常情况下应均为阴性，白细胞的计数也高达9874.10(0～25.00/μl)，红细胞计数达58.8(0～25.0/μl)，患者体温升高至38℃以上，这对烫伤部位的感染造成了严重的威胁，为了减少感染的几率，医生给予左氧氟沙星抗感染治疗。　　2.3心理障碍影响伤口愈合患者发病以来突然出现左侧偏瘫，认知功能障碍，自理能力差，而且大小便还时常失禁，相较以前的教师形象有着极大的反差。对家属的依赖也致使患者感觉自己成为家庭的主要负担，高额的住院费更加深了患者的这一感觉，所以患者的负性心理强烈，影响了食欲和睡眠。文献

5、表明，此种心理会影响伤口愈合[1]。　　3护理对策　　3.1伤口护理方法从患者入院之日开始，对患者的烫伤部位进行评估，根据多年的褥疮护理经验为患者的伤口进行打分，然后选择可行的方法进行护理。首先，对伤口进行生理盐水清洗，去除表面脓性分泌物，用棉签深入窦道内进行内部清洗，把窦道内的分泌物清理干净，将死骨碎片清理出来，直至窦道壁出现新鲜血液为止，涂上溃疡糊敷于窦道和伤口表面，再用溃疡贴封闭保护。然后根据渗液的多少及时换药，一般2～3日换一次，渗液多时每日换一次。观察一星期之后，发现新生肉芽组织生长较少，且渗液没有明显

6、减少，在担心窦道加深、可能发生全身系统性感染的危险情况下，咨询了创伤外科及其他资深专科护理人员后，我们决定调整护理方法。前期清洗同上，此次改用优拓加藻酸盐制成蛋卷样包裹条填充窦道，其余伤口表面敷藻酸盐敷料，外敷无菌纱布加压包扎，固定好纱布。更换次数同上直至窦道合拢，改为生理盐水清洗，无菌纱布覆盖包扎。　　3.4心理护理，引导患者正确面对生活通过治疗师的言语认知训练、手功能锻炼和作业治疗，患者的认知功能有所改善，ADL能力也有所提高，这使得患者的对抗情绪有所改善，加之医护人员的肯定、家属的鼓励，促进了患者正性的心理

7、培养，同时引导患者多与家属、病友交流，多到户外活动，接触社会人群，逐步加强心理认知。　　4结果　　经过精心的护理和家属、患者的积极配合，患者左肘关节处的窦道在3周后合拢，随后逐步干燥，结痂，于5月31日出院时烫伤部位已完全愈合，瘢痕面积不足1.0cm×0.2cm，ADL评分已升为45分，左侧肢体的Brunnstrom分级已升为4级。　　5讨论　　窦道主要是由于多种原因致使局部伤口引流不畅致慢性感染经久不愈，周围纤维组织增生而逐渐形成的[2]。截瘫和脊髓损伤的患者由于部分肢体感觉、运动功能障碍，在外界因素的影响下，

8、很容易造成褥疮和烫伤等，如果没有及时治疗和护理，由此引起的窦道发生率将非常高。此次护理中选用优拓加藻酸盐敷料配合紫外线照射治疗窦道的方法取得了明显的效果，原因在于藻酸盐敷料与创面渗液接触后，通过离子交换，可吸收自身重量20倍的渗液量(为纱布的5～7倍)，吸收液体后膨胀为藻酸盐凝胶，在创面形成柔软、潮湿，类似凝胶的半固体物质，构成一个密闭的无氧环境，加速了新生微血管的增生[