急腹症的诊断与鉴别诊断

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第四十六章急腹症的诊断与鉴别诊断南方医科大学南方医院普外科 急腹症的概念急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 急腹症的分类1.按学科分类：内科急腹症、外科急腹症妇产科急腹症、儿科急腹症2．按病变性质分类：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症其它疾病（非真性急腹症） 急腹症的诊断原则十问九查八辅检 急腹症的诊断原则十问1、腹痛发生的诱因饮食、饮酒、剧烈运动用药等 急腹症的诊断原则十问2、腹痛发作的方式先轻后重：多见于炎症突然发生：破裂、穿孔、梗阻、绞窄多见 小肠梗阻绞窄 急腹症的诊断原则十问3、腹痛的部位先发及疼痛最剧烈的部位多是病变的部位转移性腹痛：阑尾炎牵涉痛及反射痛：胆囊炎、胰腺炎等腹外疾病引起腹痛：肺炎、胸膜炎 急腹症的诊断原则十问4、腹痛的性质持续钝痛及隐痛：炎症、出血阵发性的腹痛：梗阻持续性腹痛伴阵发性加重：炎症合并梗阻 急腹症的诊断原则十问5、腹痛的程度一般可反映腹腔内病变的轻重炎症引起的腹痛较轻痉挛、梗阻、扭转、缺血、化学刺激引起的腹痛较重 急腹症的诊断原则十问6、消化道的伴随症状厌食：小儿阑尾炎恶心、呕吐：注意呕吐发生的时间、频次、呕吐物的量、性状及呕吐后腹痛有无缓解排便情况：有无停止排气、排便，有无腹泻，腹泻的量及性状 急腹症的诊断原则十问7、其他伴随症状发热、黄疸、贫血、休克及泌尿系症状等8、诊治经过一些治疗经过可能掩盖病情 急腹症的诊断原则十问9、月经史准确的月经史是诊断妇科急腹症的重要依据10、既往史既往病史对腹痛诊断可能有较大帮助，如胆结石、消化道溃疡、手术史等 急腹症的诊断原则九查1、一般情况如病人的神志、表情、体位等2、生命体征如病人的体温、心率、呼吸、血压等 急腹症的诊断原则九查3、腹部视诊腹式呼吸减弱或消失：急性腹膜炎全腹膨胀：肠麻痹、腹膜炎晚期肠型蠕动波：肠梗阻腹股沟区肿物：疝气腹壁静脉曲张：肝硬化 腹胀：程度与梗阻部位有关 肠型及蠕动波 急腹症的诊断原则九查4、腹部听诊有助于对肠蠕动功能作出判断听诊部位一般为右下腹注意有无肠鸣音及肠鸣音的频率及音调 急腹症的诊断原则九查5、腹部触诊从非疼痛区域开始，最后检查病变部位检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位注意部分人腹膜刺激症较实际轻如肥胖检查腹部包块、肝脾有无肿大 急腹症的诊断原则九查6、腹部叩诊从非疼痛区域开始，最后检查病变部位注意检查有无肝浊音界消失及移动性浊音7、皮肤巩膜注意有无黄疸，鉴别胆道疾病 急腹症的诊断原则九查8、直肠指诊注意肛门有无松弛，直肠有无肿物、触痛、指套有无带血注意触诊直肠子宫陷窝或直肠膀胱陷窝9、妇科检查双合诊、三合诊了解阴道、子宫及附件情况 直肠指诊体位及手法 急腹症的诊断原则八辅检1、实验室检查血白细胞、血红蛋白、红细胞、血细胞比容、尿红细胞、白细胞、血淀粉酶、脂肪酶、腹腔穿刺液涂片、HCG检查等 急腹症的诊断原则八辅检2、X线检查急腹症的重要检查项目胸腹立位平片可观察有无肺炎、胸膜炎、隔下游离气体、肠内气液平面及结石等 气腹的X线表现 肠气液平 急腹症的诊断原则八辅检3、B超检查是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔病变的首选检查方法，对实质脏器的损伤、破裂、占位性病变有重要的诊断价值。 B超诊断胆囊结石 急腹症的诊断原则八辅检4、CT作用与B超相似，但不受肠气的干扰对实质脏器的破裂、出血、占位病变及胰腺炎具有重要诊断价值5、内镜检查对上、下消化道出血的部位及病变性质有确诊作用 肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清肝左内叶肝破裂 急腹症的诊断原则八辅检6、动脉造影在疑有肝破裂、胆道出血、小肠出血等疾病中可采用此发明确出血部位必要时可同时选择性动脉栓塞止血 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 急腹症的诊断原则八辅检7、诊断性腹腔穿刺或灌洗对诊断不确切的急腹症可选择此法穿刺点为双侧脐与髂前上嵴连线的中外1/3处注意穿刺液的颜色、混浊度、气味及涂片镜检 急腹症的诊断原则八辅检8、腹腔镜腹腔镜是比较新的诊断治疗技术，对无法明确的急腹症不仅可以达到确诊的目的，在许多情况下可以同时达到治疗的目的 腹腔镜检查 常见急腹症的诊断和鉴别诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔a.多有“胃病”史，中青年男性多见b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹c.腹膜刺激症明显d.X线提示膈下游离气体，可确诊 常见急腹症的诊断和鉴别诊断急性胆囊炎临床症状：a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断急性胆囊炎体检：a.右上腹压痛，Murphysign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；b.有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑；b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断急性胆管炎临床表现a.多有胆道结石病史；b.Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断急性胆管炎体检：a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b.黄疸，辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑，肝功能：异常b.器械检查：B超、PTCD、CT有助于诊断。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断急性胰腺炎临床表现：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断急性胰腺炎体检：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b.可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；b.器械检查：B超、CT：有助于确诊。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断急性阑尾炎临床表现：a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”，占70~80%；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c.全身症状：发热、乏力、精神差。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断急性阑尾炎体检：a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验;辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑；b.器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。 急性阑尾炎 常见急腹症的诊断和鉴别诊断小肠急性梗阻临床表现：“痛、吐、胀、闭”体检：a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b.肠鸣音活跃、亢进、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断小肠急性梗阻辅助检查：a.实验室：早期（-），后期：血RTWBC↑N↑，生化异常；b.器械检查；腹部立位X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断妇产科疾病致急性腹痛1、急性盆腔炎2、卵巢肿瘤蒂扭转3、异位妊娠 THANKYOU