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时间：2018-05-11
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1、灵台县公共资源交易中介代理机构进场登记表机构名称：（公章）申请日期：灵台县公共资源交易中心制2016年8月一、企业概况机构名称营业执照注册号成立时间详细地址（驻平办公详址）单位电话传真注册资金经济性质机构负责人联系电话驻灵负责人联系电话企业具有专业技术职称或相应执业注册资格人员人其中：具有造价工程师或招标师职业资格人员人具有土地招拍挂主持人和拍卖师资格人员人机构资质等级及证书编号企业营业范围申请单位我单位申请灵台县公共资源交易中心中介代理业务，并严格遵守国家相关法律法规及你中心相关制度规定。法定代表人签字：（公章）年月日灵台县公共资源交易
2、中心意见审核人签字：年月日单位负责人签字：年月日二、驻灵负责人情况姓名年龄文化程度性别技术职称执业技术等级专业主要工作业绩三、驻灵工作人员名单序号姓名性别出生年月职务职称专业职称或执业注册资格证书号码法人授权委托书 委托人受托人姓名姓名性别性别出生日期出生日期工作单位工作单位职务职务证件号码身份证证件号码身份证本人授权（受托人）代表本人于年 月 日在 灵台县公共资源交易中心办理中介代理机构备案事宜，请贵中心予以接洽。委托人（签名）：受托人（签名）：年月日附：法定代表身份证复印件委托代理人身份证复印件备注：法人代表签字、委托
3、代理人签名必须为本人亲笔签字，盖章无效。
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