过继细胞免疫治疗知情同意书

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1、海南省农垦三亚医院过继细胞免疫治疗知情同意书病案号：患者姓名：治疗项目:DC/CIK细胞治疗所在科室：CIK（cytokineinducedkillercells）或和DC（dendriticcells）结合CIK治疗是目前较新的生物治疗方法。它可以在不损伤机体免疫系统结构和功能的前提下，直接杀伤肿瘤细胞而不影响正常细胞的功能，同时调节和增强机体的免疫功能，最大限度地恢复细胞正常的生长调节，成为继手术、放疗、化疗后的重要辅助治疗方法，在预防肿瘤复发、改善晚期患者的生存质量方面具有较高的价值；同时避免患者因接受放化

2、疗而导致的毒副作用等。本治疗方法可以和任何一种治疗结合，对恶性肿瘤的综合治疗（方案的优化）提供了很好的手段。治疗程序首先您需要接受医生对体格检查，询问病史，同时接受必要的实验室和影像学检查等。治疗程序共分为三个阶段：1.血液采集：采用外周血60～120ml；2.细胞培养：在GMP认证空气洁净度达百级实验室进行体外细胞培养、诱导、激活等处理；3.免疫活性细胞回输：根据治疗情况，在采血后的2周至3周内分3次进行细胞回输。细胞回收、培养、刺激和收获在我院GMP认证的生物细胞实验室进行，实验室具有空气洁净实验室，并配有相

3、关的实验设备。为了确保培养细胞的安全性，所有细胞回输前均进行细菌、真菌、支原体和内毒素检测。目前，海南省部分医保项目可以报销细胞免疫治疗费用。除细胞制备回输的费用，患者还需支付一次细菌培养检测费用。治疗过程中您可随时退出治疗，不会影响您其他临床治疗。治疗过程中存在的风险及可能出现的并发症：1.发热、困乏等一过性流感样症状（多在回输时出现，一般不需要处理，可自行缓解），如出现过敏反应，可能会使用过敏抢救相关药物；2由于患者病情变化而临时改变或取消细胞治疗方案，造成其他药物或耗材的费用仍需患者自行负担；3.由于治疗中

4、患者病情变化，医生决定随时更改或停止细胞治疗，从而不能达到预期目标和疗效；4.由于不可抗拒因素导致培养细胞不适合回输体内；5.部分患者治疗后临床指标或症状改善不明显，部分患者需要多次治疗；6.目前无法预料的并发症及意外等。知情同意的签署我已充分了解了该治疗目的、方法、程序及治疗可能带给我的风险和益处。我会尽力配合医生的治疗，我自愿签署知情同意书参加上述治疗。患者签名：_______________________________签名日期：______年______月______日家属或授权代表签名：_______

5、______________与患者关系：_____________________联系电话：_______________________________主管医师签名：___________________________签名日期：______年______月______日联系电话：_______________________________3海南省农垦三亚医院CIK/DC细胞治疗申请单（医生填写）姓名：性别：年龄：住院号：科室：诊断：床号：细胞编号：申请种类□自体外周血CIK细胞□CIK/DC细胞□单纯DC细

6、胞□脐血CIK细胞申请次数静脉输注次是否已收费□是□否血细胞采集时间（外周血）年月日时CIK/DC生物细胞治疗的注意事项与禁忌症以下情况慎用或遵医嘱：1．正在使用免疫抑制药物，或器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者；2．正在接受化疗、放疗患者，不能与化疗、放疗同时应用，一般要求间隔2周或以上；3．严重肝、肾功能异常者；4．严重凝血功能异常者；5．近期内有活动性出血史者；6．严重感染未控制或高热患者；7．严重的心脑血管疾病、糖尿病患者；8．严重自身免疫性疾病患者；9．孕妇或哺乳期妇女；10．顽固性或持续性癫痫患者；1

7、1．RH阴性患者（自体血可用）。禁忌症：1．Ｔ细胞淋巴癌/瘤患者；2．HIV阳性患者；3．严重过敏体质者，尤其对IL-2过敏患者。备注（请注明特殊要求）：申请医生：年月日细胞治疗中心意见：年月日3附：患者体检结果肝功能（检验日期：年月日）谷丙转氨酶（ALT）IU/L白蛋白（ALB）g//L总胆红素（TBIL）umol/L肾功能（检验日期：年月日）尿素氮（BUN）mmol/L肌酐（Cr）umol/L传染病血清学检测（检验日期：年月日）HBSAg（乙肝表面抗原检测）Anti-HCV（丙肝抗体检测）Anti-HIV（

8、艾滋病抗体检测）THPA（梅毒抗体检测）血细胞计数（检验日期：年月日）WBC（白细胞）×109/LRBC（红细胞）×1012/LLYM（淋巴细胞）×109/LLYM%(淋巴细胞百分比)%BG（血型）ABO：；Rh：KS（Karnofsky）评分：是否有严重凝血功能异常：□是□否是否对白蛋白过敏：□是□否是否有严重的糖尿病：□是□否是否有严重的心血管病：□是□否是否有严重的