7床孟家强护理计划

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1、7床,,男,21岁,2011-08-1122:00入院。家人代诉“自服农药3911后恶心呕吐三小时”患者08-11大量饮酒后自服农药“3911”约250ml,发现时呕吐胃内容物,无昏迷、大汗、肌颤、呼吸困难及二便失禁,当地医院洗胃、应用阿托品、速尿、氯解磷定、地塞米松药物治疗后转入我院,转院过程中出现意识模糊,急诊再予洗胃、阿托品30mg、氯解磷定2.0收入ICU。入科时患者意识不清,大便未解,P111次/分,Bp130/88mmHg,头及皮肤潮湿,散发农药味,双侧瞳孔等大等圆,直径5.0mm,光反射迟钝,双肺未闻及湿罗音,四肢见抖动肌颤,胆碱酯酶95u/

2、L。遵医嘱予重症监护、氧疗(必要时建立人工气道)、清洁皮肤、洗胃或灌肠、应用阿托品长托宁、氯解磷定、防感染及应激性溃疡、保护心脑脏器、对症支持治疗、维持水电解质平衡。08-11夜间意识渐清08-12日间乏力、稍烦躁、无恶心呕吐,夜间躁动,予咪达唑仑应用08-16昏睡,夜间Na+131.60,予补钠08-17日间昏迷08-2017:40SPO2下降,呼吸费力,予气管插管,机械通气08-22T38.1℃,肺部感染,夜间心率140次/分08-23T38.5,予物理降温,日间气管切开09-15转科护理计划姓名:孟家强科别:ICU病区:十五床号:07住院号:1140

3、38日期护理诊断护理目标及护理措施评价签名2011-08-111、生命体征的改变:与药物中毒有关目标:护士能及时发现生命体征的改变的发生并积极配合处理。措施:(1)24小时监测心电监护、生命体征、神志、瞳孔、腺体分泌的变化,每小时记录。清理气道,保持呼吸道通畅。有呼吸困难、紫绀时,医嘱立即吸氧,必要时予气管插管。(2)密切监测病情变化,每日两次监测胆碱酯酶、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等。(3)按医嘱给予解毒,保护脑细胞等药物,及时使用冰敷保护病人的大脑,注意观察效果及不良反应。(4)准备好急救药物及设备,出现病情变化及时汇报医生并积极配合抢救。 (

4、5)急性有机磷中毒后2~8天,注意有无反跳发生。09-15及时发现生命体征的改变的发生并积极配合医生处理。郝敏杰2.潜在并发症:阿托品中毒或不足目标:护士能及时发现阿托品中毒或不足的发生并积极配合处理。措施:(109-15郝敏杰)使用阿托品期间密切观察体温神志、瞳孔、腺体分泌的变化,做好记录,根据临床表现及胆碱酯酶活力随时遵医嘱调整药物剂量。 (2)出现阿托品不足表现如瞳孔缩小、心率减慢、腺体分泌增加、听诊双肺湿罗音、意识障碍加重等,及时汇报医生,遵医嘱对症处理。(3)出现阿托品中毒表现,及时汇报医生,遵医嘱对症处理。严重烦躁不安、惊厥、抽搐或昏迷时加强看

5、护,加用床栏和约束带,必要时遵照医嘱用镇静剂;高热时,按高热护理常规;心动过速,心率>120次/min或其他种类的快速性心律失常,遵医嘱处理。及时发现阿托品中毒的发生并积极配合处理。3.有感染的危险:与各种导管置入有关目标:住院期间病人不发生感染。措施:1.严密监测病人体温,做好记录,定期检查血常规。2.严格执行ICU探视制度,每日开窗通风2次,每次30分钟,空气消毒2次,每次紫外线消毒1小时。地面用氯制剂拖地。3.严格执行消毒隔离制度及无菌操作技术原则,做好手消毒。4.管道应妥善固定、安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落。(1)胃管护理:遵医嘱予胃内冲洗

6、,注意观察胃肠减压引流液的味、色、质、量,保持胃肠减压通畅,必要时更换胃管。做好口腔护理:注意观察口腔黏膜,口护每日2次,常用生理盐水棉签湿润干燥的嘴唇、口唇起皮、干裂时可涂香油保护干裂嘴唇。(2)尿管护理:常规尿管护理每日2次,尿管和引流袋之间要有足够的长度供患者在床上活动,定时夹放尿管,以保持膀胱张力,保持引流通畅,防受压、逆流,每日更换引流袋。注意观察尿液的色、质、量,定期做尿常规检查。(3)留置针护理:严格无菌技术操作,注意观察留置针穿刺点及局部静脉有无红肿热痛及硬化,如有异常及时拔除导管,做局部必要处理。08-21病人未发生感染。郝敏杰4.绝望目

7、标:病人心理得到改善。措施:108-16病人心理得到改善。郝敏杰、运用适当的沟通技巧鼓励病人充分表达自己的情感,评估病人的心理状态。观察是否有异常行为表现及异常情绪反应。2、多与病人交谈,耐心倾听病人诉说,与病人建立良好的护患关系,调整病人的情绪。3、进行任何操作前均应向病人做解释,取得配合。4、注意安全,防止病人再次自杀倾向。5、予病人家属沟通,以便多了解病人心理,与家属共同做好病人心理护理。帮助其树立正确人生观价值观。有针对性的给予精神安慰.思想鼓励,解除其心理矛盾.满足其心理需求.使病人自觉积极地配合治疗。08-125.有受伤的危险:与阿托品应用有关

8、目标:住院期间病人不发生坠床、受伤等意外。措施:1)使用阿托品期间

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