洋地黄类药物的临床应用y

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1、洋地黄类药物的临床应用作者:王风芝山西医科大学第二医院心内科洋地黄治疗心力衰竭已有200余年的历史，现常用制剂是地高辛，其是惟一经安慰剂对照临床试验证明不增加死亡率的正性肌力药物，也是惟一被美国FDA批准有效治疗CHF的洋地黄制剂。洋地黄不仅有增强心肌收缩力、扩张外周血管降低心脏前后负荷，改善血流动力学的作用；而且兼有增加压力感受器敏感性、抗交感活性及拟迷走神经作用；减少肾素分泌，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使心衰患者神经内分泌功能得以改善。迄今，洋地黄仍是价廉、有效、较安全的治疗心衰不可缺少的常用药物，现讨论临床应用中的一些问题。   一、洋地黄主要适应证   （

2、一）心室扩大、NYHAⅡ-Ⅳ级的收缩功能障碍的心衰，无论是缺血性或非缺血性心脏病，包括窦性心律的心衰均为适应证，尤其对心衰合并快速心房扑动和颤动更适宜。应强调，治疗剂量的洋地黄对窦房结的直接影响很小，长期使用随心衰好转窦性心率可减慢，但减慢窦性心率的急性作用并不显著。因此，针对心衰时的窦性心动过速盲目增加洋地黄剂量，不但疗效不佳，反易致洋地黄中毒。   （二）洋地黄不改善舒张功能，单纯舒张功能不全并不是洋地黄的适应证。当舒张功能不全合并快速房扑或房颤，或舒张功能不全与收缩功能不全并存时适宜使用洋地黄，并应与改善舒张功能的药物合用，且应注重病因治疗。如高血压左室肥厚的舒张性

3、心衰应以降压为主、最好使用减轻左室肥厚的降压药物。   （三）右心衰竭可使用洋地黄、但疗效不佳。少数右心衰竭是原发的，如慢性肺心病、急性肺栓塞、某些先天性心脏病、原发性肺高压等，应以治疗原发病为主。大多数心脏病右心衰继发于左心衰致肺动脉高压后，应用洋地黄增加右室收缩力、使进入肺循环血量增加，反会进一步加重肺淤血和肺高压，应酌情使用。   （四）病窦综合征合并室上性心动过速不宜使用其他转复药物，如常用的胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等均对窦房结有明显抑制作用，又造成转复后窦停搏之虞。此时选用对窦房结无明显抑制作用的洋地黄相对适宜，并应使用快速制剂。   （五）房颤伴快速心室率、

4、特别是伴心衰时适宜用洋地黄控制心室率，使休息状态下70+-80+次/min，一般活动最好不超过100次/min，中度运动时100-130次/min以下。洋地黄减慢静息心室率较好，加用β阻滞剂控制运动时心室率更好。因严重心衰不宜加用β阻滞剂时，胺碘酮无负性肌力作用可作为控制心室率的二线用药；此时我们也常用口服地尔硫卓控制心室率，其负性肌力作用较β阻滞剂及维拉帕米弱，疗效尚可、使用方便，当心衰好转后再换用β阻滞剂。   （六）房扑伴快速室率应用洋地黄可使心室率减慢或转为房颤，但往往疗效欠佳。对适宜转复为窦性心律的病人可用电复律或转复药物。电复律前停用洋地黄1~2天；若伴有心衰

5、应先用洋地黄，再用转复药物。二、洋地黄禁忌证及慎用情况   （一）洋地黄中毒及过敏为绝对禁忌证。   （二）单纯二尖瓣狭窄窦性心律忌用洋地黄。二狭时，左室负荷并不重，只有减慢心率、延长舒张期，方能增加左房对左室的充盈以减轻肺淤血，增加心排血量。洋地黄减慢窦性心率作用不明显，反会因右室收缩加强、进入肺循环血量增加而加重肺淤血。   （三）肥厚型心肌病无论有无流出道梗阻均为舒张功能障碍，梗阻型者单独使用包括洋地黄在内的正性肌力药物又会加重流出道梗阻。因此，无心衰时仅用改善舒张功能的药物、忌用洋地黄等正性肌力药；晚期心脏扩大合并收缩性心衰或合并室上速、快速房扑及房颤时，应在改善

6、舒张功能药物基础上合用洋地黄。   （四）预激综合证合并旁道前传的房扑和房颤禁用洋地黄，因其缩短旁道不应期，同时延长正道不应期，用后会使旁道下传的心室率进一步加快、有诱发室速和室颤的危险。预激综合证合并逆向型室上性心动过速也应慎用洋地黄。   （五）低钾、低镁血症是洋地黄中毒的主要诱因，应避免使用洋地黄。   （六）治疗剂量的洋地黄用于一般窦缓、无症状短暂窦停搏很少使病情加重，也不至延长心动过速后窦停搏时间；但在病窦综合症时可能会使病情恶化。因此，病窦综合征及Ⅱ度以上房室传导阻滞（AVB）禁用洋地黄。I度AVB慎用洋地黄。   （七）急性心肌梗死（AMI）、尤其是头24h

7、内尽量不用洋地黄。此时心衰主要由心肌坏死和缺血引起，洋地黄仅增加正常心肌收缩力，对坏死心肌并无作用；还会增加心脏收缩的不协调性及心肌耗氧量；加之此时交感神经过度兴奋及缺血心肌对洋地黄的敏感性增加，又会诱发心律失常。若AMI心衰合并房扑、房颤或房速时可使用洋地黄以减慢心室率，但应酌情减量，且宜用快速制剂。   （八）地高辛可减少冠心病患者心衰恶化、死亡和再住院的人数。但AMI后患者、特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用洋地黄，有谓可增加死亡率。   （九）地高辛与增加其血药浓度的药物合用应减少地高辛用量。许多抗心律失常药如奎尼丁