急诊精品医学ppt课件

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1、脑出血指导老师：陈立芳学生：刘建伟病例引入患者：王祖旭男74岁住院号：02729患者系“突发右侧肢体活动失灵，失语2h余”由家人急诊送入我科。来时：神志清楚、呼吸平稳、右侧肢体肌力4级，否认高血压等病史。查体示：HB：90/47mmHgP：102次分SaO2：87%瞳孔：2.5mm急诊CT示：左侧基底节区脑出血并破入脑室。处理：立即给予吸氧、留置针保留静脉通道，甘露醇125ml静滴、醒脑净2mg+0.9%NS250ml静滴遵医嘱转入神经内科住院治疗概念脑出血指自发性的脑实质内出血，属脑实质内血管变性、破裂引起

2、出血，临床以突然头痛、偏瘫、意识障碍为特征的神经科疾病。多数发生在半球，少数在脑干和小脑。它与高血压动脉硬化密切相关，是死亡率最高的疾病之一。病因1.高血压.粥样硬化占60%2.动脉瘤、动静脉血管畸形30%.3.血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病等）脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。发病机制1.颅内动脉特点：中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失。2.高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂﹥出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂多发性脑出血常见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤等。病理变化

3、病理变化70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑先兆症状①突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳。②与人交谈时突然讲不出话来，或吐字含糊不清，或听不懂别人的话。③暂性视物模糊，以后可自行恢复正常，或出现失明。④突然感到头晕，周围景物出现旋转，站立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。当上述先兆症状出现时，患者在思想上既要高度重视，又不能过度紧张以致惊慌失措。情绪要镇静，避免因

4、血压波动而加重病情。应尽快将患者送到医院就诊，并详细告诉医生已出现的预兆表现，以便明确诊断，及时治疗。临床表现1.50-70岁好发，男性多于女性，冬春发病率高，多有高血压病史。2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等内囊区出血三偏征（对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲）及病侧凝视，优势半球有运动性失语丘脑出血1.对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障

5、碍，深浅感觉均受累，深感觉更明显。2.特征性眼征：上视不能、凝视鼻尖、分离性斜视、眼球会聚障碍、无反应性小瞳孔3.偏身舞蹈-投掷样运动4.精神障碍、认知障碍、人格改变等尾状核出血头痛、呕吐、颈强直，酷似蛛网膜下腔出血脑叶出血顶叶＞颞叶＞枕叶＞额叶脑叶出血，有高血压病史者不多，常见于动静脉畸形、血管淀粉样变性、血液病，几乎均有头痛，意识障碍少见额叶：对侧单瘫或偏身轻瘫，尿便障碍，摸索强握反射颞叶：左侧出血有语言障碍精神症状，癫痫顶叶：可有对侧单瘫或偏身感觉障碍枕叶：不同程度对侧同向偏盲脑桥出血轻:交叉瘫（病侧面展

6、周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，中枢性呼吸障碍→死亡小脑出血1.后枕部头痛、频繁呕吐、2.眩晕、眼震、小脑性共济运动失调3.出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血原发性脑室出血（脉络丛血管或室管膜下动脉破裂）继发性脑室出血（脑实质出血破入脑室）继发性多见临床表现取决于脑室出血量：头痛、呕吐，不同程度意识障碍、脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,针尖样瞳孔，高热，生命征不稳等三脑室四脑室出血脑桥出血继发侧脑室辅助检查1

7、、CT：首选成象快尤其是老年，有高血压史，出血部位在基底节区、2、MRI（核磁扫描）和MRA（核磁造影）：诊断颅内结构异常，对于血压正常，脑叶出血，被怀疑为海绵窦血管瘤需要手术时，小脑、脑干作为首选，3、脑血管造影：原因不明ICH，年轻，血压正常，症状稳定，需要手术治疗，应选择造影；老年，未发现颅内结构异常，又是深部血肿，不能选择造影。辅检诊断总结：凡是头痛，呕吐，意识障碍加重，并伴有血压升高者应注意可能发生ICH，立即首选CT检查病后CT检查立即出现高密度影像辅助检查4.腰穿CSF检查:压力↑破入脑室血性.慎

8、重,5.EEG.肝肾功、血糖、血脂、电解质、血常规、血凝时间等有利于相应脏器功能判断诊断1.中老年急性起病;高血压病史2.NS局灶体征:偏瘫,失语等3.颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等4.CT或者MRI检查结果出血量的估算（约6小时停止出血）多田氏公式计算方法如下：出血量（ml）＝0．5X最大面积长轴（cm）X最大面积短轴（cm）X层面数治疗治疗原则：防止再出血、控制脑水肿；降低颅内