冠状动脉粥样硬化性心脏病

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冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病概述冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。 分型隐匿型无症状，诊断应特别慎重心绞痛型包括慢性稳定型和不稳定型心肌梗塞型分为Q波型和无Q型；ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型诊断应慎重猝死型原发性心脏骤停 急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定性心绞痛（UA）、无Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续10~20分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。 心绞痛定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。发病机理：心肌供血减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成。心肌耗氧增加：常用指标：心率×收缩压病理解剖和病理生理：1至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积）2心绞痛发作前心脏、肺顺应性降低3心绞痛发作时左室收缩、舒张功能降低心肌电生理异常，心律失常 临床表现症状：发作性胸痛，其特征：（一）部位：胸骨后或心前区，范围大，放射至颈、肩、左臂尺侧等。（二）性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。（三）诱因：体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。（四）持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。体征常无特殊，可有S4，杂音，BP增高。 实验室和其他检查X线：无异常或心脏长大、肺淤血心电图：（一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常（二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变（三）心电图负荷试验原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变（四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄70~75%以上。左室造影了解舒缩功能。适应症：（1）明确诊断2）判定病情以指导治疗（介入、手术）其他：血管内超声，血管内窥镜 心绞痛严重程度分级I级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛II级：一般体力活动轻度受限III级：活动明显受限，步行1~2个街区，一层楼即发生心绞痛IV级：一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛 心绞痛的鉴别诊断（一）心脏神经官能症（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心绞痛（四）肋间神经痛（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等 治疗原则抗心肌缺血：（1）增加血供（2）减少耗氧预防并发症：纠正各种冠心病危险因素阿司匹林等抗血小板聚集肝素等抗凝剂β-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 抗心肌缺血治疗（1）一、发作时休息、镇静、镇痛、吸氧、速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油）二、缓解期（一）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定。（二）β-受体阻滞剂显著降低心肌耗氧量常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。注意事项：小剂量开始，不能突然停药禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常 抗心肌缺血治疗（2）（三）钙通道阻滞剂扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定注意事项：避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）（四）冠状动脉扩张剂已趋于淘汰。双嘧达莫、胺碘酮、吗多明（五）去除或控制诱因如感染、发热、贫血、焦虑。（六）中医中药：活血化淤法、芳香温通法（七）外科手术治疗冠状动脉搭手术（CoronaryArteryBypassGraft,CABG)（八）PTCA及其他介入治疗（九）其他：低右、高压氧、体外反搏 预防并发症的措施纠正各种危险因素防治血栓的治疗常规应用阿司匹林其它抗血小板制剂抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令血管紧张素转换酶抑制剂β-受体阻滞剂HMGCOA还原酶抑制剂 冠心病心绞痛常规药物治疗阿司匹林硝酸盐β-受体阻滞剂降压药（AECI）降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂）钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用β-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类） 冠心病心绞痛治疗要点Aaspirin&anti-anginals阿司匹林抗心绞痛Bβ-blocker&bloodpressureβ-阻滞剂控制血压Ccholesterol&cigarettes降胆固醇戒烟Ddiet&diabetes饮食治疗控制糖尿病Eeducation&exercise教育运动 不稳定型心绞痛（UA）包括：（1）休息时心绞痛＞20分钟（2）2月内心绞痛恶化（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛（4）梗塞后心绞痛（2~4周内）（5）Prinzmetalangina（变异型心绞痛） 不稳定型心绞痛（UA）的处理密切监测、镇静、止痛、去除诱因抗心肌缺血：硝酸盐、β-阻滞剂、钙拮抗剂抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。介入及手术治疗监测心电图、心肌酶的演变。 急性心肌梗塞（AMI）概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。症状：1胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。2全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周。3胃肠道症状4心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。 实验室及其他检查一、心电图（一）特征性改变（二）演变过程（三）定位和范围二、心电向量图三、放射性核素检查四、超声心动图五、血液检查白细胞，中性粒细胞，嗜酸，SR心肌酶显著升高，动态演变血TroponinT,TroponinI,血尿肌红蛋白升高。 诊断典型症状、典型心电图表现、心肌酶升高及演变三项具备二项即可确诊。疑诊病例应暂时按UA处理，定时复查ECG、心肌酶等。必要时尽早冠脉造影确诊后应分为ST段抬高型心梗无ST段抬高型心梗 并发症乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗心脏破裂：心包填塞、室缺、少见心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20%心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 再灌注治疗（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂原理：纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA适应症：胸痛半小时以上，12~24小时以内，ST抬高0.1mv以上。（二）PTCA直接PTCA（+）支架。特别适合于伴心原性休克。（三）冠脉搭桥手术 抗心律失常室早、室速：利多卡因室颤：除颤缓慢性心律失常：阿托品im/iv，起搏治疗。避免使用异丙肾。快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律 急性心梗的常规治疗监护,休息,镇静,镇痛。阿司匹林ST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗肝素或低分子量肝素抗凝β-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制（ACEI）他汀类降脂药硝酸盐防治各种并发症 心梗后的ABC治疗方案A.Aspirin及ACEIB.β-blocker：β-阻滞剂C.Cholesterolloweringdrugs（降脂治疗）