项目设立申请受理编号： 受理日期：

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项目设立申请受理编号：受理日期：项目设计审查受理编号：受理日期：危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书申请单位　　　　　　　　　　　　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　项目类型　　　　　　　　　　　　　　　设计单位　　　　　　　　　　　　　　　经办人　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　　　填写日期　　　　　　　　　　　　　　　受理部门　　　　　　　　　　　　　　　受理人　　　　　　　　　　　　　　　浙江省安全生产监督管理局制 一、建设项目申请单位、设计单位基本情况申请单位情况申请单位经济类型项目名称项目类型项目总投资安全设施投资项目地址占地面积（亩）申请单位办公地址邮编法定代表（或主要负责）人电话传真联系人电话传真建设项目设立安全审查意见书文号时间危险化学品生产储存批准证书编号时间设计单位情况设计单位地址邮编法定代表人设计资质证书号设计资质业务范围项目组长电话手机设计单位情况简介及已设计主要项目： 二、项目设计情况主要设计人员姓名技术职称所学专业从事专业专业年限项目设计分工完成设计时间设计所采用法律法规规章和标准规范清单： 项目技术、工艺流程简介： 项目主要设备设施清单及要求品名型号规格大小材质要求制造单位及资质列出有特殊要求的仪器仪表清单： 涉及危险化学品品名及数量品名基本理化性能指标年活动量现场最大活动数量危险化学品包装及储运技术要求 项目涉及那些危险、有害因素以及危险、有害程度安全预评价报告中提出的安全对策和建议设计中采纳情况以及具体的安全设施和措施不予采纳的理由说明，相关依据和对此措施结论和建议：三、企业主管部门和安监部门对建设项目安全设施设计意见企业主管部门意见（盖章）年月日县级安监部门意见（盖章）年月日市级安监部门意见（盖章）年月日