病案首页填写规范与质控2015

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1、病案首页填写规范与质控南方医院病案科周洪波一、准确填写病案首页的重要性二、病案首页填写规范三、提高病案首页质量一、准确填写病案首页的重要性付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。临床重点专科评估指标意义出院病例数表示该专科的“产

2、量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）【Ｃ】1．有出院病案信息的查询系统。【Ｃ】2．病案首页内容完整、准确。【Ｃ】3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【Ｂ】1．查询系统资料完整、功能完善。【Ｂ】（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。【Ｂ】（

3、2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。【Ｂ】2．能提供3年内的完整病历首页信息。【Ａ】能提供5年内完整病案首页信息。三级综合医院评审标准实施细则4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。【Ｃ】2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。【Ｃ】3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【Ｂ】1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。【Ｂ】2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指

4、导，提高编码质量。【Ａ】1．编码员编码准确性不断提高。【Ａ】2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。【Ａ】3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。三级综合医院评审标准实施细则4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【Ｃ】1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。【Ｃ】2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【Ｂ】1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【Ｂ】2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中

5、获得支持依据。【Ｂ】3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。【Ｂ】4．有临床各科室自查及主管职能部门督查，有整改措施【Ａ】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。三级综合医院评审标准实施细则住院医师、主治医师、（副）主任医师4．27．2．6保持病案的可获得性。【Ｃ】1．保持病案的可获得性。【Ｃ】（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向【Ｃ】（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。【Ｃ】2．

6、有3年病案存放的发展空间。【Ｃ】3．对未归的病案有催还的实际记录。【Ｃ】4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。【Ｃ】5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％【Ｂ】1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％【Ｂ】2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【Ａ】1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。【Ａ】2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。关于出院病案归档三甲复审要求：四、建立医院质量常态评价机

7、制（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。关于做好医院评审工作的通知卫办医管函〔2012〕196号三甲复审报告三甲复审第一节医疗质量监测分析报告：实施细则中的18种重点疾病实施细则中的18类重点手术实施细则中的择期手术并发症P224（

8、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸