规范填写病案首页.ppt

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1、规范填写病案首页苏大附一院质量管理处郭海铭一.病案首页的重要性医疗记录的精华浓缩!整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分!上级部门：医院质量监测评价（卫统4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查）医院：决策，考核，医保付费，科研，管理患者：医疗保险及农村合作医疗的报销，肿瘤病人的赠药，法律书证病案首页病案首页信息的影响：医疗统计分析的结果等级医院的评审：第七章日常统计学评价反映医院的医疗质量水平和管理水平二.病案首页内容2012年1月1日开始施行第3版全国统一的病案首页首页版式中医首页版式江苏省«病历书写

2、规范»中首页填写要求病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“一”表示。栏目中有空“口”的，应在空“口”内填写适当数字。三.首页填写常见错误首页填写由三个部门完成住院处病区病案室首页信息1.“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。问题：这个由医生填写，但经常默认填1，即便是多次来化疗的病人，也没有按实际住院次数填写，容易疏忽。策略：现在病案号多是采用流水号，如果同一患者在同一医疗机构多次住院使用同一病案号，就能准确填写。详细询问既往病史，调阅旧病历2.出生地：指患者出生

3、时所在地点。现住址：指患者来院前近期的常住地址。户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。问题：常将外地来苏患者的临时现住址写成出生地，与患者身份证地址不符，部分地区医疗费用难以报销。3.身份证号非医保病人，如果办住院手续时没带身份证，住院处就不能采集到身份信息，需由医护人员补入身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身份证号”项中注明无法采集的具体原因。身份证号必须与患者出生日期相符合，可采用计算机审核控制。4.转科漏填当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳后又回到入院科室，转入

4、转出常会漏填转科科别填写不全，转科几次，只填写部分科别。超过一次以上的转科，用“→”转接表示。5.门（急）诊诊断：由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由主治医生首次查房后所确定的诊断。以主治医师签字后的住院病历或入院记录上的诊断为依据。漏填。影响门诊与出院符合情况的统计6.入院病情填写错误按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。有：入院时已明确诊断临床未确定：可疑诊断或肿物性质未确定情况不明：入院时病情处于窗

5、口期或潜伏期无：在住院期间新发生的诊断条目。极有可能是术后并发症或者院内感染。例如：手术后伤口感染。入院48h后发生的呼吸道感染。影响质量控制指标，反映医院的医疗质量水平。7.损伤、中毒的外部原因漏填或错填指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。不可以笼统填写车祸、外伤等。凡主要诊断为S、T编码的，必须填写外部原因。如主要诊断不是损伤编码，其他诊断为S、T编码，则不需要填写。外部原因的编码为V、W、X、Y段，不能填系统编码8.病理诊断、病理号漏填有些病理报告当时没有出来，等报告出来后必须补填。影响出院诊断的准确

6、性。9.药物过敏漏填需用红笔填写引发过敏反应的具体药物名称，如：青霉素。如无过敏药物在该栏目中写“无”，不得用划“一”表示。影响后续治疗药物的选择。10.血型填写错误与患者血型检查报告不符。RH1.阴2.阳11.医师签名代签现象严重医师签名要能体现三级医师负责制。各级医师、编码员、质控医师、质控护士均需签全名(签字字迹清楚可认)或盖规定的印章常由1人代签，不能保证病历质量12.操作漏填，手术级别和切口等级错填非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）也需要填写。内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺，皮下肿

7、物切除，胃镜下胃息肉切除等等，没有在首页上填写。新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手术等等都属于0类切口手术级别受主观影响大，为提高四级、三级手术率，人为提高手术等级。手术级别需要和手术字典库绑定，保证手术级别的统一性。对切口等级概念模糊，导致分类不清Ⅰ类切口：无菌切口，即非创伤性、无感染的切口。未进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部Ⅱ类切口：沾染切口。进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道Ⅲ类切口：感染切

8、口，即邻近感染区或组织直接暴露于感染物。包括与口腔通连的手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。在判定切口类别有困难时，宜定下一类，如不能确定为“Ⅰ”类者可定为“Ⅱ”类。愈合等级“其他”漏填Ⅰ/其他，Ⅱ/其他，Ⅲ/其他出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确。麻醉医师漏填麻醉医师由填写“住院病案首页”的医师代填．以“麻醉记录”单为依据。13.离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院3.医嘱转