病案首页填写规范与质控2016-图文

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1、病案首页填写规范与质控CONTENTS目录准确填写病案首页的重要性（背景）1病案首页填写的现状2病案首页填写规范34提高病案首页质量CONTENTS目录准确填写病案首页的重要性（背景）1病案首页填写的现状2病案首页填写规范34提高病案首页质量引言一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？介绍或评价项目或指标姓名性别年龄族别职业…名称地址性质门诊量出院人数业务收入药占比平均住院日…进一步介绍或评价项目或指标工作单位学历/学位出生地/籍贯家庭/家族个性/爱好身高/体重爱人、子女身体状况……学术

2、地位（科研·教学指标）学科/重点学科学科带头人·学科骨干不同级别的文章、课题、成果、获奖数量·专利数量实习生、进修生、规培生、研究生数量·质量优势学科、专业研究所/质量控制中心管理水平与整体效益科教指标较适于医疗机构间的比较，但不能全面、客观、系统的反映临床诊疗能力进一步介绍或评价项目或指标医疗指标：医疗实力（指标？）重症比例/危重症抢救成功率·标准危急值制定、培训与落实非计划重返手术室再次手术·监管医院辐射范围或患者来源范围？临床路径·本土化·变异医疗安全（不良）事件制定培训与落实核心制度/核心条款制定、培训与落实医疗指标

3、易于医疗机构内部的比较，医疗机构间的比较较为困难评价临床诊疗能力之踵？什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗能力的比较？2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机，全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用于医院评审评价、临床

4、重点专科评审、医疗机构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。诊断相关组分类法（DiagnosisRelatedGroups、DRGs）以病例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（以诊断为核心的疾病分类方法），将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来，并结合病例的个体特点如年龄、性别、临床诊断、合并症、并发症、伴随疾病、手术、操作、转归、住院天数等因素，将患者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、工作效率、医疗安全和医疗资源使用强度，实质是将临床过程相近、费用消耗相似的病例划归一个DRGs疾

5、病组。DRGs的概念DRGs于20世纪70年代起源于美国，耶鲁大学卫生保健研究中心DobFetterh和JohnThompson领导的研究团队，1967-1976年对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。1976年9月报道集解剖学、病理学生理学以及临床特征提出新住院病人病例组合方案称为DRGs。将70万份病例，按照主要诊断类目，分为83个主要诊断类目，按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等要素，再分为383个DRGs组，进行全面、系统和科学的医疗质量评价。DRGs的起源1979年美国联邦政府卫生财政管理

6、局（HCFA）基于推行预付制的需要，对该项进行资助研制第二代DRGs，构成现在版DRGs的基础和核心。1983年美国应用DRGs，目前已经升级到第六代DRGs，从第二代DRGs，开始已经引用ICD-9标准系统。每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数，有效推进了美国医疗费用预付制、评价医疗质量、工作效率、医疗安全以及绩效分配。DRGs的起源DRG在美国的时代意义目前有43个国家推行DRGs。如英国、法国、德国、匈牙利、澳大利亚等以美国版本为蓝本研制和应用了自己的DRGs版本。爱尔兰、挪威、瑞典、葡萄牙等国家直

7、接引用美国DRGs版本。德国、匈牙利等国家，执行基于DRGs按病例付费制度。新加坡等国家执行按天计费制度时，应用DRGs进行风险管理和调整。法国、爱尔兰、挪威等国家，应用DRGs对医疗机构进行预算管理。各国DRGs的情况1988年，北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。2004年，北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究。2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组，共同

8、领导支持DRG项目组的工作。目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。我们DRGs的历程DRGs评价指标维度指标意义医疗服务能力出院病例数评价该专科的“产量”DRG组数(重点病种）的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值评价该专科评价该专科收治病例的平均技术难度医疗服务效率时间消