第四十四章原发性肝癌

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1、第四十四章原发性肝癌原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver，以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一。据上个世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌;农村中仅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白(AFP)的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，使肝癌的预后较过去有了明显提高。【流行病学】原发性肝

2、癌的发病率以东南亚、远东及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高，而欧美、前苏联、大洋洲较低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南。广西的扶绥和江苏的启东等高发区，其肝癌的年死亡率可达40/10万。男女性别之比在肝癌高发区中约3一4:1，低发区为1一2:1。高发区发病以40}49岁年龄组最高，低发区多见于老年。[病因和发病机制]根据高发区流行病学的调查，以下因素和肝癌的发病有关。(一)病毒性肝炎和肝硬化肝癌发病率在地理上的差异强烈地提示乙型肝炎和肝癌的密切关系。肝癌的高发区同时也是乙型肝炎的高发区，例如在中国的东南沿海

3、的肝癌高发区，乙型肝炎慢性携带者占人群的10%一15%，而在肝癌低发区的美国，乙型肝炎慢性携带者不到1%。乙型肝炎病毒引起肝癌的可能机制包括:①肝炎引起的反复的肝细胞损伤和肝细胞的再生，导致肝细胞遗传学上的不稳定，增加了肝细胞对其他的致癌因素如黄曲霉毒素的敏感性;②乙型肝炎病毒DNA整合人肝细胞的基因组中，病毒的启动子或增强子可促进和癌变有关的基因的表达;③乙型肝炎病毒转录翻译产物如X蛋白具有反式激活作用，可能具有致癌作用，而且X蛋白还可干扰体细胞DNA的修复，导致DNA突变事件的累积，增加发生癌变的机会。丙型肝炎和肝

4、癌的病因关系的证据主要来自于流行病学调查的结果，肝癌病人中丙型肝炎抗体阳性率显著高于普通人群，如在西班牙肝癌病人中抗HCV的阳性率为75%;在意大利肝癌病人中抗HCV的阳性率为65%，在日本肝癌病人中抗HCV的阳性率为70.3%皆显著高于自然人群。在我国，肝癌病人中抗HCV的阳性率在10%左右，但我国自然人群中抗HCV的阳性率占3%左右。虽然在肝细胞中可发现HCV的RNA，但却没有发现肝细胞的基因组中有HCV,DNA的整合，因此，其致癌机制和HBV不同，HCV可能通过非特异的机制，例如和HCV引起肝细胞反复的损害和增生

5、有关。在我国的500例肝癌的尸检材料中，肝癌和肝硬化的合井率为83.6%，显示肝硬化和肝癌的密切关系。肝硬化是肝细胞受到肝炎病毒、酒精等因素长期损害的结果，在这些病理因素的长期损害下，肝细胞反复损害、增生，甚至不典型增生，从而对各种致癌因素敏感，经多病因、多阶段的损害以及多基因突变的事件而发生癌变。(二)黄曲霉毒素在流行病学上，黄曲霉毒素(AFB1)与肝癌有密切的关系，在我国的东南沿海，气候温暖、潮湿，适宜于黄曲霉的生长，在谷物中黄曲霉毒素的污染较为普遍，这些地区也是肝癌的高发地区。研究表明，AFB1的摄入量与肝癌的死

6、亡率呈正相关。迄今为止，AFB1是自然界已知最强的致肝癌物质，可使多种动物发生肝癌，但尚缺乏导致人肝癌的直接证据。(三)饮用水污染我国的流行病调查材料显示，饮用水污染和肝癌的发生有密切关系。如江苏启东饮用沟塘水者肝癌的年发病率为60一101/10万，饮用井水者仅0一19/10万。饮用沟塘水发生肝癌的相对危险度为3.0。沟塘水中的致癌物质至今尚未能完全了解。近年来由于水质分析技术的进步，发现在沟塘水中有百余种有机物有致癌、促癌或具有致突变作用，如六氯苯、苯丙花、多氯联苯、氯仿等。近年来的研究发现，沟塘水中滋生的蓝绿藻可产

7、生藻类毒1_'，具有促癌作用。(四)其他因素长期饮酒和抽烟增加患肝癌的危险性，特别是增加HBsAg阳性病人患肝癌的危险性，例如，在台湾进行的一项前瞻性的研究中，HBsAg阳性病人发生肝癌的相对危险性为13.1一19.2，而HB-sAg阳性病人有长期饮酒和抽烟习惯的病人患肝癌的相对危险性为17.9一26.9。在我国的肝癌高发区，可发现肝癌的家族聚集现象，提示肝癌具有遗传的倾向，尚待进一步的证实。就肝癌的病因而言，目前为止，尚不能用一种因素解释我国和世界各地肝癌的病因，也不能用一种机制来解释肝癌的发病机制。一般认为，肝癌的

8、发生涉及多种发病因素的协同作用，癌变的过程涉及多阶段，涉及许多基因的功能改变和相互的作用。[病理]原发性肝癌主要有三种类型，即肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌和混合型肝癌。其中约90%以上为肝细胞性肝癌，胆管细胞性肝癌和混合型肝癌较少。(一)巨体分型国内肝癌协作组在Eggel经典分类的基础上对500例肝细胞性肝癌尸检材料进行分析，提出