运行病历存在问题汇总6月份_2

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1、拟建中的阜阳市中国XXXX国际服装城依托中国XX国际服装城，拟建成为皖西北地区规格最高、规模最大、商务及功能最优的现代化、国际化服装专业市场，建设规模占地约128亩，建筑面积约25万平方米，项目总投资约5亿元人民币。经过1--2年的开发建设，能达到正常运营期的中国XX.XX国际服装城将吸纳全国和世界各地的经销商、代理商企业物流总部等500—1000家，预计年交易额实现68亿元人民币，每年实现税收8000—10000万元人民币，每年实现利润1.68亿元人民币，实现就业和创业人员约2万以上。76月份运行病历存在问题汇总抽查时间：2013年6月20日——6月31日检查标

2、准：《毕节市人民医院病历质量评价表（试行）》抽查科室：所有临床科室科室病案号检查时间存在问题评分评级妇科2013、6、30病程记录：病程记录中对病理结果未记录上级医师查房记录：1.上级医师记录未填写签字2.副主任医师记录未签字3.主任医师记录未签字76甲产科2013、6、30病程记录：术后三天记录未完成围手术期记录：手术风险评估表未勾填77甲2013、6、30病程记录：病程记录未记录术后情况上级医师查房记录：1.主治医师查房未签字2.副主任医师查房未签字77甲2013、6、30病程记录：病程记录记录欠详上级医师查房记录：无副主任医师查房78甲2013、6、30上级

3、医师查房记录：副主任医师记录未签字辅助检查：辅助检查排序较乱78甲老年病科2013、7、入院记录：现病史叙述简单，缺乏诊治经过及入院原因病程记录：缺乏上级医师签名辅助检查：缺二便常规74甲2013、7、入院记录：1.缺乏一般情况2.辅助检查未填写病程记录：首次病程记录病例特点条理不清76甲2013、7、入院记录：缺专科情况上级医师查房记录：上级医师查房鉴别诊断雷同77甲肿瘤科2013、6、25入院记录：1.现病史记录不详细2.体查缺项病程记录：病程记录不详细医嘱及病历书写：医生签名难认75甲2013、6、25入院记录：1.病史记录不全2.体查缺项病程记录：病程记录

4、不详细医嘱及病历书写：医生签名难认75甲2013、6、25入院记录：1.现病史情况表达不清2.体查缺项病程记录：病程记录不详76甲2013、6、25入院记录：现病史记录不详病程记录：病程记录不详细77甲内分泌心2013、6、29入院记录：1.现病史主要症状描述不全面（抽搐未描述持续时间、表现、缓解情况）2.诊断有遗漏（有抽搐的描述，无下诊断）78甲经济增长：在优化结构、提高效益和降低消耗的基础上，“十一五”期市GDP年均增长12%以上（现14%以上），2010年达到650亿元以上，人均GDP力争1000美元；财政收入达到80亿元；规模以上工业销售达到550亿以上；

5、全社会固定资产投资年均长20%，五年累计1000亿元；社会消费品销售额260亿元，年均增长20%，外贸进口总额2.5亿美元，年均增长15%；五年累计招商引资突破500亿元，力争达到600亿元7拟建中的阜阳市中国XXXX国际服装城依托中国XX国际服装城，拟建成为皖西北地区规格最高、规模最大、商务及功能最优的现代化、国际化服装专业市场，建设规模占地约128亩，建筑面积约25万平方米，项目总投资约5亿元人民币。经过1--2年的开发建设，能达到正常运营期的中国XX.XX国际服装城将吸纳全国和世界各地的经销商、代理商企业物流总部等500—1000家，预计年交易额实现68亿元

6、人民币，每年实现税收8000—10000万元人民币，每年实现利润1.68亿元人民币，实现就业和创业人员约2万以上。7血管科2013、6、29入院记录：现病史缺重要阴性鉴别症状医嘱及病历书写：病历书写语句不简练78.5甲2013、6、29入院记录：体查记录不全面（双肺均闻及干湿性罗音，未描述少量、中量、大量）78甲辅助检查：入院三天未见小便常规2013、6、29入院记录：1.现病史重要阴性鉴别症状描述欠缺2.体查记录有欠缺（双肺罗音未描述少量、中量、大量）78甲2013、6、29入院记录：1.现病史重要阴性鉴别症状不全2.入院诊断诊断不全（脊柱畸形有描述，未下诊断）

7、77甲肾病风湿科2013、6、21入院记录：1.伴随症状欠详2.缺入院前诊疗情况病程记录：首次病程记录病例特点与现病史雷同上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同76甲2013、6、21入院记录：1.发病情况描述欠详2.既往疾病史缺项3.既往传染病史欠详病程记录：1.病例特点与现病史雷同2.重要辅查无分析上级医师查房记录：上级医师查房记录与首次病程记录雷同74甲2013、6、21入院记录：1.家族史欠详2.未描述既往传染病史3.现病史无入院前诊疗情况病程记录：1.病例特点与现病史雷同2.重要辅查未分析上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同74甲2013、6、21入院

8、记录：1.