运行病历存在问题汇总6月份 2

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1、66月份运行病历存在问题汇总抽查时间：2013年6月20日——6月31日检查标准：《毕节市人民医院病历质量评价表（试行）》抽查科室：所有临床科室科室病案号检查时间存在问题评分评级妇科2013183852013、6、30病程记录：病程记录中对病理结果未记录上级医师查房记录：1.上级医师记录未填写签字2.副主任医师记录未签字3.主任医师记录未签字76甲产科2013191422013、6、30病程记录：术后三天记录未完成围手术期记录：手术风险评估表未勾填77甲2013189812013、6、30病程记录：病程记录未记录术后情况上级医师

2、查房记录：1.主治医师查房未签字2.副主任医师查房未签字77甲2013191472013、6、30病程记录：病程记录记录欠详上级医师查房记录：无副主任医师查房78甲2013182592013、6、30上级医师查房记录：副主任医师记录未签字辅助检查：辅助检查排序较乱78甲老年病科2013185262013、7、入院记录：现病史叙述简单，缺乏诊治经过及入院原因病程记录：缺乏上级医师签名辅助检查：缺二便常规74甲2013180892013、7、入院记录：1.缺乏一般情况2.辅助检查未填写病程记录：首次病程记录病例特点条理不清76甲20

3、13183942013、7、入院记录：缺专科情况上级医师查房记录：上级医师查房鉴别诊断雷同77甲肿瘤科2013159852013、6、25入院记录：1.现病史记录不详细2.体查缺项病程记录：病程记录不详细医嘱及病历书写：医生签名难认75甲2013173382013、6、25入院记录：1.病史记录不全2.体查缺项病程记录：病程记录不详细医嘱及病历书写：医生签名难认75甲2013175682013、6、25入院记录：1.现病史情况表达不清2.体查缺项病程记录：病程记录不详76甲2013119582013、6、25入院记录：现病史记录

4、不详病程记录：病程记录不详细77甲内分泌2013166812013、6、29入院记录：1.现病史主要症状描述不全面（抽搐未描述持续时间、表现、缓解情况）2.诊断有遗漏（有抽搐的描述，无下诊断）78甲66心血管科2013166352013、6、29入院记录：现病史缺重要阴性鉴别症状医嘱及病历书写：病历书写语句不简练78.5甲入院记录：体查记录不全面（双肺均闻及干湿性罗音，未描2013180272013、6、29述少量、中量、大量）辅助检查：入院三天未见小便常规78甲2013174042013、6、29入院记录：1.现病史重要阴性鉴

5、别症状描述欠缺2.体查记录有欠缺（双肺罗音未描述少量、中量、大量）78甲2013178892013、6、29入院记录：1.现病史重要阴性鉴别症状不全2.入院诊断诊断不全（脊柱畸形有描述，未下诊断）77甲肾病风湿科2013174122013、6、21入院记录：1.伴随症状欠详2.缺入院前诊疗情况病程记录：首次病程记录病例特点与现病史雷同上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同76甲2013158392013、6、21入院记录：1.发病情况描述欠详2.既往疾病史缺项3.既往传染病史欠详病程记录：1.病例特点与现病史雷同2.重要辅查无分

6、析上级医师查房记录：上级医师查房记录与首次病程记录雷同74甲2013069292013、6、21入院记录：1.家族史欠详2.未描述既往传染病史3.现病史无入院前诊疗情况病程记录：1.病例特点与现病史雷同2.重要辅查未分析上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同74甲2013170042013、6、21入院记录：1.发病的前驱症状欠缺2.疾病进展未描述病程记录：病例特点与现病史雷同上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同75甲2013174652013、6、21入院记录：1.重要阴性症状欠详2.伴随症状欠详病程记录：重要辅查未分析上级

7、医师查房记录：上级医师查房记录与首次病程相同76甲消化内2013164262013、6、27入院记录：1.体型消瘦者营养状况欠佳2.心浊音界表有误病程记录：6月18日病程记录心率及脉搏记录不一致77甲66科2013177772013、6、27上级医师查房记录：上级医师查房部分雷同，未体现学术差异78甲2013174162013、6、27入院记录：入院记录中体检未在图上标点绞痛部位病程记录：1.多次于病程记录中提及肠镜检查，但均未进行亦未表明未作此检查原因2.心电图异常未作分析3.检查结果未分析4.腹部B超示肝大未行进一步检查上级

8、医师查房记录：上级医师查房部分雷同72甲入院记录：1.现病史一般情况缺2.脑供血诊断依据不详2013176292013、6、273.专科情况不详细病程记录：首次病程记录诊断急性胃肠炎多有诱因，未明确上级医师查房记录：上级医师查房部分雷同74甲急诊内科201317