第三章 飞机事故原因分析

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1、第三章飞机事故原因分析§3.1飞机事故的事件链§3.2飞行事故的偶然性与必然性§3.3导致飞行事故的设计、制造因素§3.4导致飞行事故的环境因素§3.5导致飞行事故的人为因素§3.6墨菲定律与飞行安全§3.7事故致因和预防理论第三章飞机事故原因分析§3.1飞机事故的事件链§3.1飞机事故的事件链§3.1.1事件链的定义n事件链n事故和事故征候分析是为了找出过去发生的差错。采用事件链分析法是解决该问题的有效方法。n事件是事故过程中在特定的瞬间存在或发生的一件事。n事件链是事故过程中按时间顺序排列出的一系列发生的事件，最后的事件是事故。n事件链能恰当地说明从执行任务到转化成

2、事故过程中的主要情况，进而可以得出简明扼要又合乎逻辑的事故结论。按事件链得出的事故结论对深入理解这些事故十分有用，也有助于制定出相应的预防以及战略性的措施。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出n首先，收集有关事件，确认后按时间顺序列出。然后从事件链上的全部事件中选定相关事件。n相关事件必须符合两个条件：其一它是事故的可能原因，其二它是可控制事件。n所谓可控制事件是指今后可以采取措施使它不再发生或大幅度降低它的发生频率的事件。n例如，夜航是可能原因之一，但是它不是可控制事件，因为不能采取措施消除或减少它。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次

3、典型事故的事件链n事故情况：n飞机滑行、离地、改平但无法爬高，结果撞在跑道末端以外的地面天线上，飞机坠地起火烧毁，数人死亡。n根据舱音记录器数据确定：n起飞前驾驶员接到延迟起飞的指令，将3号发动机关车。当飞机在滑行道上排到第四架起飞位置时，重新起动3号发动机。该发动机刚达到工作转速，塔台令其改到第一架起飞位置。仅几秒钟后，副驾驶就通报：“十五、十五，绿灯亮”，意思是襟翼和缝翼已放到起飞位置。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链n事故后检查发现：n襟翼控制机构处在收上位置，说明机组实际上并未将它放到起飞位置。此外，还发现襟翼位置警告装置

4、也有故障，当油门推到起飞位置而襟翼在收上位置时，警告装置有时不通电。n操作程序中的问题：n制造商推荐的程序中有起飞前检查襟翼位置的规定，而航空公司的使用条例中却没有。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链n这次事故列出的事件链如下：（1）初始情况：制造商推荐的¡°在起飞前读出和复诵检查襟翼位置¡±并未写入条例。（2）初始情况：制造商并未推荐为了在滑行中节油而关闭一台发动机。（3）初始情况：襟翼位置警告装置的电路有时接不通。（4）起飞延迟。（5）为了在滑行中节油，关闭3号发动机。（6）重新起动3号发动机。§3.1飞机事故的事件链§3.1.

5、2事件链的列出1.一次典型事故的事件链n这次事故列出的事件链如下：（7）塔台令机组将起飞顺序从第四改为第一。（8）机组接到起飞指令的时间比预料的早。（9）机组开始忙乱。（10）机组在起飞前未将襟翼手柄放在起飞位置上。（11）滑出检查时，副驾驶说：“十五，十五，绿灯亮”但实际上并未动襟翼手柄。（12）起飞前检查襟翼位置的项目并未进行。（13）起飞推油门时，襟翼位置警告装置并未通电。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链n这次事故列出的事件链如下：（14）机组未得到襟翼位置的报警。（15）升力和操纵力达不到起飞爬高的需要。（16）飞机撞在跑

6、道头以外约l000英尺处的天线上。（17）飞机坠地，解体、停在距跑道头约3200英尺处。（18）飞机坠地后起火。（19）数人死亡，飞机损毁。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链n上述事故的事件链共列出19个事件，其中9个红体字事件是与原因有关的相关事件，并且3件是初始情况。n初始情况：在执行飞行任务之前已经存在而且与事故有关的情况。n譬如：因设计不良而造成的缺陷；放飞有故障的飞机；飞行员的身体情况不适合飞行等。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链n案例练习：列出太阳神航空522号事故的事件链。§3.

7、1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出2.在列事件链时对正常与不正常事件的处理n在一次事故的事件链上列出的事件中，多数事件是不正常事件。为了说明事故经过，有的正常事件也需要列入事件链。n此外，正常事件还可能是“可能原因”。如飞机最小离地高度，过去一直认为是正常的数值，实际上是安全裕度不足，可能造成撞地事故。n因此．不能把“可能原因”局限在不正常的“相关事件”之中。不正常和正常事件都能为改进安全性提供有用的信息。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出3．在列事件链时对执行任务前的事件处理n在整个事件链中，起飞前的一段是执行任务