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1、中国民航飞行学院学报户飞机飞行事故原因的人为因素分析’程道来杨琳仪垂杰上海理工大学动力工程学院上海中国民航总局航空安全技术中心北京青岛理工大学山东青岛·,“”摘要为有效调查飞机飞行事故原因本文基于詹姆士勒森的人为错误因素,,剖析,这对模型结合国内外飞行事故案例了诱发飞机飞行事故深层次原因的多种人为因素国内民航飞行人员及事故调查人员有一定参考和借鉴作用关键词飞机飞行事故人为因素中图分类号文献标识码,,、。近几十年来为提高飞行安全水平世界各仔细研究提炼和总结后寻找出答案、。“”国实行了多次改革采取了多项措
2、施但随着大勒森的人为错误因紊模型,“”,载客量飞机的不断投入运营每次发生飞行事故勒森的人为错误因素模型如图所示,,。时人员的死亡率和经济损失都稳步上升川因该模型把人为错谋因素分为四级第一级是显性,、,此进一步减少飞行事故发生率在民用军用航空谱误因素这种错误因素是因驾驶员的不安全行。,领域又赋有新的意义为最终导致了飞行事故不安全行为在飞机驾驶、、随着机械制造装配技术水平和仪器仪表等员身上直接体现出来是与飞行事故直接有关的,。、、。技术的不断提高飞机本身的安全性和自动化飞行为第二级第三级第四级均为隐性错误
3、因素,、,不同于第一级显性错误因素第行水平有了显著提高由飞机机械故障和仪表指二级第三。,、,示引起的飞行事故逐渐减少不过尽管飞机总级第四级隐性错误因素不易被发现隐伏期为、、,,体事故发生率和由人为因素诱发的飞机事故发生几小时几天几周甚至更长的时间直到引,,起驾驶员麻木结果是调查人员常常忽略了隐性率都在下降但由人为因素诱发的飞行事故还是。,,错误因素的存在和隐性错误因素的重要性时有发生而且相对机械故障比例是逐渐增加根据新世纪飞行事故调查表明】人为错误因素第一种隐性错误因素不安全行为的前提条,,,诱发的飞
4、行事故比例高达一且这种事故件即机组人员的状态影响到他们的安全行为、。、,比飞机机械故障引起的飞行事故更致命更可怕如精神疲劳缺乏沟通和协调又叫机组资源管对飞行事故调查者和事故分析人员的挑战理因素。是如何用有效第二种隐性错误因素不安全监督因素。这的方法确定那些与人为的错误因、“素有关的一的飞行事故飞行事故原因是用非传统的事故原因分析方法来研究人为错·”。“误因素模型例如如果两个平时缺乏高质量及原因的主次这可从詹姆士勒森的人为错”,、、误因素模型通过对国内外飞行事故案例加以的训练沟通协调能力差又缺乏安全监督
5、的驾第四级第三级第二级第一级·一︸一飞一于机丫,一吸事﹁卜犷一故尸、不安全行为组织管理不安全监督工口沐竺竺塑竺竺一舀一篇性因素显性因素一“”图人为错误因素模型中国民航飞行学院学报,,,驶员在气候险恶的夜晚执行飞行任务出现飞行飞行时间的下降缺乏好的培训沟通和协调的。,事故的可能性就会大大增加不足就突现出来加上其它精神疲劳等前提条,,。第三种隐性错误因素组织管理因素是勒件诱发驾驶员出现飞行故障是难免的·。、、“”森模型的主体组织资源组织氛围组织过程基于詹姆士勒森提出的人为错误因素。,,等组织管理的不当都可
6、能导致飞行事故的发生模型结合国内外飞行事故案例“对飞行事故,,。如财政危机时期财政预算的缩减导致训练和的各种人为错误因素进行详细剖析如图一图错误行为违规行为不合格驾驶员经脸少驾驶员基于决基于技基于感正常违异常违精神生理精神生人员管缺乏充定错误能错误性错误犯规则犯规则状态差状态差理超限理混乱分准备图不安全行为图不安全行为前提条件’一”尸一一一不安全监督不合适工作计没有及时违规组织组织组织监督划紊乱解决问题监督资源氛围过程图不安全监督图组织管理“”,。对不安全行为因素的分析实行不正确的程序操作出现执行程序
7、错误驾驾驶员的不安全行为分为图错误行驶员在执行飞行任务时,不是所有的情况下都得为。,、可供选择执行和违规行为错误行为具体有基于决定的错按程序执行如果问题不够明朗、,误基于技术的错误和基于感性的错误违规行的程序不够清晰这时就需要充分发挥驾驶员的为是驾驶员无视,,飞行安全的各种规章制度和条聪明才智想出解决问题的方法在时间十分宝,。,。例具体有正常违规行为和异常违规行为贵的情况下作出非常规的选择和决定十分重要错误行为基于技术的错误行为基于决定的错误基于技术的错误行为是指驾驶员没有充分利、决定的错误行可分为执
8、行程序错误选择不用其具有的丰富专业飞行技能而引发的飞行事。。正确错误和解决问题错误三种基于决定错误的故引起技术性错误的原因有两种注意力分“”、。不安全行为就像是认为心脏在人的右侧一散记忆力下降注意力分散行为有没有注意,。、、样是三种错误行为中最严重的一种飞机视屏信息的变化操作控制反向错误的执,,执行程序错误又称为基于规则错误易出行飞行程序例如飞机发生事故前夕驾驶员、、,现在组织结构十分严密分明程序要求十分明只被非功能性警告灯所注意而忽略了飞机正要,、,确
